锁定钢板治疗36例肱骨近端粉碎性骨折的临床研究

范洪伟

肱骨近端骨折是临床常见的上肢骨折，多发于老年骨质疏松患者，骨折粉碎程度较其他骨折重。老年、有严重合并症以及骨折移位不明显的患者可给予保守治疗，但对于移位明显的肱骨近端骨粉碎性骨折需行手术治疗以为满足患者尽快恢复关节功能、提高生活质量的期望。笔者2008年10月至2011年10月应用锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折36例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选我科于2008年10月至2011年10月收治的肱骨近端粉碎性骨折患者36例，其中男21例，女15例，年龄20～70岁，平均(40±3.2)岁;均为闭合性骨折，Neer分型:Ⅲ型21例，Ⅳ型15例;致伤原因:车祸27例，摔伤5例，坠落伤4例;受伤至手术时间1～8 d，平均3 d。

1.2 治疗方法 在臂丛或全身麻醉下手术;患者仰卧位，垫高患侧肩部，患肩前内侧弧形切口，自三角肌和胸大肌间隙分离，注意保护头静脉，清理骨折端血肿和嵌入的软组织，暴露肱骨近端骨折区。检查肩袖是否损伤，给予常规修复，尽量保护其周围软组织血液循环和旋肱前动脉外侧分支。牵引患肢，尽量对骨折部位复位，安放克氏针临时固定，应用C臂X线机了解复位情况，直至满意。将锁定钢板置于肱骨大结下节间沟后方，先后将远近侧用3～4枚骨螺钉锁定，先复位，后锁定。检查内固定钢板是否可靠及肩关节活动情况，再次透视行X线确定复位及固定状况，逐次闭合切口。术后2～3 d行肩关节被动锻炼，1～2周行钟摆式锻炼，3～4周行上举锻炼，疼痛减轻即鼓励患者自主锻炼。

1.3 疗效评定标准 采用 Neer疗效评分［1］评价因素主要包含:肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复情况;优:90～100分，良:70～89分，可:60～70分，差:＜60分。

2 结果

本组36例患者全部进行术后随访，每2个月随访一次，了解患者关节疼痛状况、活动范围和使用力度，根据患者个体情况随访8～32个月，平均18个月。优13例，良16例，可4例，差3例，优良率达80.56%，肩关节僵硬2例，骨折延迟愈合1例，无肱骨头缺血性坏死。

3 讨论

3.1 手术方法的选择 肱骨近端易发生骨折主要是由于其解剖结构的薄弱，且多发生于骨质疏松患者，在选择治疗方法时必须综合考虑到患者身体健康状态、骨质疏松、关节功能、软组织完整性及肱骨头血运影响等多方面因素［2］。肱骨近端粉碎性骨折的治疗方法主要分为非手术保守治疗和手术治疗。目前普遍认为因肱骨近端骨粉碎性骨折伴有明显的移位和肩袖损伤，保守治疗不能达到良好的复位及关节功能恢复效果，甚至产生严重肩关节功能障碍，应择机给予手术治疗。手术主要目的是用坚强固定辅助肱骨近端骨折解剖复位稳定以允许患者尽早进行功能锻炼。手术时主要注意解剖复位、减少骨折部位软组织损伤、准确内固定，手术后要及时给予功能康复锻炼。传统内固定方法易造成内固定不稳定而导致骨折愈合畸形，而肱骨近端锁定钢板与以往的内固定相比有巨大的优势:①锁定钢板的设计通过使用汇聚和分散固定的锁定螺钉，来增加骨质疏松的把持力和抗拔出力，符合生物学内固定原理，有较好的固定作用，特别适合于粉碎性骨折。②接骨板和骨之间可以有适量空隙，可做骨膜外固定，减少与骨膜直接接触，可避免损失肱骨头血液供应设。③设计有针孔，可以用克氏针通过针孔临时固定，有利于复位［3］。④在肱骨外科颈骨折粉碎性骨折中可以用作桥接固定，肩袖可以通过钢板上的缝合孔作固定，这些功能设计可提前患者进行肩关节功能锻炼的时间，避免关节粘连的发生，相比以前的经骨缝合固定，经皮克氏针、髓内针固定等手术方法更加有效可靠。

3.2 术后并发症及临床疗效 术后并发症主要有关节僵硬、畸形愈合或骨折不愈合、缺血性坏死、神经损伤、术后感染等，本组应用锁定钢板治疗肱骨近端粉碎骨折，疗效满意，Neer评分优良率达80.56%。肱骨近端粉碎性骨折后肱骨头无菌性坏死发生率很高，为了减少其发生，术中除大结节、关节面分离骨折之外，不需要强求骨折解剖复位，避免过多的剥离引起骨折断端碎裂和骨量再一次丢失［4］，本组患者无1例发生肱骨头坏死，除术中操作适当，可能和锁定钢板不与骨膜接触，可以保护相关区域的血液供应也有关系。肱骨近端骨折术后最易发生的并发症是肩关节粘连，锁定钢板的特性保证了患者比其他手术方式更早进行关节康复，故本组患者仅有2例出现肩关节僵硬。

总之，应用锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎骨折，可保证内固定的稳定性，使患者尽早进行关节功能锻炼，恢复肩关节的功能，减少术后并发症，是治疗肱骨近端粉碎骨折理想的手术方法。

［1］Chades S Neer.Displaced proximal humeral fracture.part Lclassiifcatin and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［2］张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较.中国矫形外科杂志，2004，12(10):728-731.

［3］侯辉歌，林宏生，吴昊，等.肱骨近端锁定钢板治疗复杂的肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(3):121.

［4］刘岩，曹振羽，郭永飞，等.锁定钢板在治疗肱骨近端粉碎性骨折中的应用.中国矫形外科杂志，2008，16(12):947-948.