大脑中动脉瘤破裂形成脑疝急诊手术9例报道

王勇 李太平 史锡文 梁庆华

·临床案例·

大脑中动脉瘤破裂形成脑疝急诊手术9例报道

王勇 李太平 史锡文 梁庆华

动脉瘤虽然常常以自发性蛛网膜下腔出血(SAH)起病，但有部分动脉瘤破裂后可表现为自发性脑内血肿，甚至形成脑疝，其中，尤以大脑中动脉瘤(MCAA)最为常见。由于其治疗的特殊性，本文回顾性分析了9例MCAA破裂形成脑疝的临床特点，及急诊手术体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2010年6月收治此类患者9例，其中男4例，女5例。年龄34～62岁，平均44岁。

1.2 临床表现 以突发头痛起病，伴有恶心呕吐。短时间内昏迷。9例均出现一侧瞳孔散大伴对侧肢体瘫痪。Hunt-Hess分级Ⅳ级。从发病到首次手术时间2～8 h不等，平均3 h。

1.3 影像学检查 所有病例均行CT检查，证实有围绕侧裂的额颞叶脑内血肿，血肿量约40～60 ml;8例合并有SAH。9例在夹闭动脉瘤后行CTA检查，证实动脉瘤夹闭完全，未发现多发动脉瘤。

1.4 手术方法 所有病例均行额颞扩大翼点入路，切口适当向颞叶后部延长，尽量咬除蝶骨嵴，向下咬至中颅凹底。除考虑清除血肿和夹闭动脉瘤外，还考虑到减压效果。分别从颞上回和额下回切开皮层，由于动脉瘤常指向血肿腔，顺着血肿腔找动脉瘤增加了术中动脉瘤破裂的危险。所以先清除部分血肿，以降低颅压。然后循蝶骨嵴到达鞍区，解剖颈动脉池、视交叉池，然后再循颈内动脉逐步解剖大脑中动脉各段。发现动脉瘤后，夹闭之，并通过反复调整动脉瘤夹避免误夹穿支血管。最后再清除残余血肿。硬膜用人工硬膜补片减张缝合，去除骨瓣。术后第一天，行腰池持续外引流。

2 结果

术中发现动脉瘤均位于大脑中动脉分叉处，瘤颈宽约3～8 mm，瘤顶朝向内下方。

术后无脑血管痉挛伴发的脑梗死发生。1例在术后1月出现脑积水，又行侧脑室-腹腔分流手术。术后随访4月至4年，1例植物生存状态，8例患者意识清楚，其中5例恢复至术前状态，另外3例虽然意识清楚但都遗留有不同程度智能障碍，肢体偏瘫(肌力Ⅲ～Ⅳ)。

3 讨论

MCAA约占颅内动脉瘤的19%。大脑中动脉位于侧裂内，动脉瘤破裂出血后，常表现为意识障碍和偏瘫，同时发生脑实质内血肿的比例较高(48% ～70.2%)。而且，Niemann［1］等发现在动脉瘤引起的超过50 cm3的大血肿中，MCAA更是高达74%。当脑内血肿并形成脑疝时，显微手术是唯一的治疗方法。

本组患者由于起病后很快陷入昏迷，并形成脑疝，因此第一次术前仅行CT检查，没有时间行CTA或DSA检查。CT显示有额颞叶脑内血肿，8例合并有SAH。自发性脑内血肿的原因很多，如果大脑中动脉瘤顶端朝向内，出血量较大，可形成额颞叶深部血肿，甚至破入脑室。有时与基底节区出血鉴别困难，可被误诊为高血压脑出血。在接诊后，由于以下原因:①患者无高血压病史。②CT显示蛛网膜下腔出血。③脑内血肿位于额颞叶，围绕侧裂。我们当时考虑出血原因可能为动脉瘤，尤其是MCAA，因此未按常规手术清除血肿。来院时患者均已脑疝，没有时间行进一步检查。但术前考虑到动脉瘤的可能性，因此，准备了动脉瘤夹，同时，术中探查了大脑中动脉各段。

动脉瘤出血早期(0～3 d)手术效果良好率为75.1%，延期(4～10 d)为60.9%，后期(11～32 d)为78.2%.但术前再出血率却逐日上升，从0～3 d的5.7%，上升到15～32 d的21.5%，再出血势必影响到预后 。早期手术时，由于动脉瘤破口处于脆弱状态，其修复及周围粘连作用差，术中极易破裂。晚期手术因动脉瘤周围蛛网膜下腔的粘连，造成分离困难。目前对早期及延期手术虽有争论，但倾向于Hunt-Hess分级Ⅲ级以下者，提倡早期手术。对Ⅳ和Ⅴ级者，应延期手术。在本组中，虽然Hunt-Hess分级Ⅳ级，但由于脑疝形成，均应急诊手术。Güresir［2］等亦认为对于合并颅内血肿的动脉瘤，虽然Hunt-Hess分级高，但也需急诊手术。同时，他还认为在所有预后因素中，时间是最重要的;在分级高预后好的患者中，手术开始平均时间在发病后3.5 h。本组平均时间为3 h。其中植物生存1例者，恰恰是因为转诊等原因导致发病至手术时间最长者(8 h)。另外，Otani等［3］通过对110例Ⅳ-Ⅴ级的动脉瘤患者研究发现合并血肿的评分和预后较无血肿者差;但在相同评分的条件下，合并血肿者较无血肿预后好，因为部分脑损害是血肿压迫所引起。所以在怀疑动脉瘤的情况下，如能急诊行CTA，对手术更加有利［4］。但若时间不允许，应尽快手术减压，同时采取正确的手术方式，对改善患者的预后也是极其重要的。

在手术时，除清除血肿外，还应探查血管，以便发现动脉瘤。合并血肿和蛛网膜下腔出血的动脉瘤患者，保守治疗的死亡率是80%，而血肿清除和动脉瘤夹闭者为27%。如果仅行血肿清除而未行夹闭者，死亡率是75%，而血肿清除和动脉瘤夹闭者为29%。另外，合并血肿的动脉瘤再出血率是无血肿者的3倍(前者为15.9%，后者为6.3%)［2］。所以，在清除血肿的同时，必须探查血管，以免遗漏动脉瘤，两者缺一不可。

Wada等［5］根据CTA模拟手术入路，若大脑中动脉M1段位于动脉瘤前方，采取顺行分离M1段到M2段;若M1段位于动脉瘤后方，采取逆行分离M2段到M1段。本组所有患者术前未做CTA，我们术中更常采用顺行分离，但若遇明显粘连紧密的血凝块(此处常为动脉瘤所在)，妨碍M1段的分离，可暂停顺行分离，而改为逆行分离更容易到达动脉瘤。本组采用顺行分离7例;先顺行后逆行2例。

脑血管痉挛继发延迟性脑梗死是术后患者致死致残的主要原因，发生率约40%［6］。通过术中打开颅底各池，充分冲洗蛛网膜下腔的积血，并于术后连续引流血性脑脊液及应用3 h治疗，可减少血管痉挛的发生。本组9例患者术后均未发生脑梗死，说明通过早期手术，避免蛛网膜下腔内血液成分的分解，对减少血管痉挛的发生有一定帮助。

Heuer等［7］发现超过一半的SAH患者都有颅内压增高。特别是含有颅内血肿者。还有学者对合并颅内血肿的动脉瘤术后进行颅内压监测发现，预后好的患者，术后7 d的颅内压小于20 mm Hg;而预后差的，则颅内压大于20 mm Hg。所以认为快速控制颅内压可改善预后［4］。在本组，由于患者术前已脑疝，通过术中硬膜减张缝合，并去除骨瓣来达到控制颅内压的目的。有研究表明去除骨瓣可使颅内压降低15%，敞开硬膜可使之降低70%［8］。去骨瓣减压不仅有助于控制局部和全脑颅内压，还可提高脑灌注。

术后常规复查CTA，1.了解动脉瘤夹闭情况。2．大脑中动脉是镜像动脉瘤的最常见部位。通过CTA可了解有无漏诊其他部位动脉瘤，本组术后复查CTA，发现动脉瘤夹闭完全，未发现多发动脉瘤。

本组虽然均为术前Hunt-Hess分级Ⅳ级，但预后较好，可能与以下原因有关:1.Hunt-Hess分级虽然较高，但与脑内血肿形成脑疝有关，手术及时清除血肿，对预后有帮助。2.早期手术，术中冲洗蛛网膜下腔积血，减少血管痉挛的发生。3.去除骨瓣，使当时及延后可能的高颅压得到缓解。4.本组动脉瘤瘤颈较窄，夹闭相对简单。

综上，在临床如发现患者无高血压病史，CT显示蛛网膜下腔出血和脑内血肿，而且脑内血肿位于额颞叶，应警惕大脑中动脉瘤破裂的可能。如条件允许，可行CTA或DSA检查;如情况紧急，需急诊手术时，应准备动脉瘤夹等手术器械，在手术时需探查大脑中动脉各段。

［1］Niemann DB，Wills AD，Maartens NF，et al.Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm rupture:coil placement followed by clot evacuation.J Neurosurg，2003，99(5):843-847．

［2］Güresir E，Beck J，Vatter H，et al.Subarachnoid hemorrhage and intracerebral hematoma: incidence， prognostic factors， and outcome.Neurosurgery，2008，63(6):1088-1094．

［3］Otani N，Takasato Y，Masaoka H，et al.Surgical outcome following decompressive craniectomy for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with associated massive intracerebral or Sylvian hematomas.Cerebrovasc Dis，2008;26(6):612-617．

［4］张剑宁，章翔，曹卫东，等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗．中华神经医学杂志，2006，5(11):1149-1151．

［5］Wada K，Arimoto H，Ohkawa H，et al.Usefulness of preoperative three-dimensional computed tomographic angiography with two-dimensional computed tomographic imaging for rupture point detection of middle cerebral artery aneurysms.Neurosurgery，2008，62(1):126-133．

［6］Ayer RE，Zhang JH.The clinical significance of acute brain injury in subarachnoid hemorrhage and opportunity for intervention.Acta Neurochir Suppl，2008，105:179-184．

［7］Heuer GG，Smith MJ，Elliott JP，et al.Relationship between intracranial pressure and other clinical variables in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.J Neurosurg，2004，101(3):408-416．

［8］Smith ER，Carter BS，Ogilvy CS.Proposed use of prophylactic decompressive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients presenting with associated large sylvian hematomas.Neurosurgery，2002，51(1):117-124．

450003 郑州，河南省人民医院神经外科