腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因分析及防治措施探讨

王华

(遂宁市第一人民医院肝胆外科 四川遂宁 629000)

通过对我院19例腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊治分析,总结术后胆漏的常见原因及防治措施,为临床治疗提供依据。现将其具体情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年3月至2011年6月,我院共收治腹腔镜术后胆漏患者19例,男10例,女9例;年龄17～68岁,平均年龄(43.27±2.03)岁;急性结石性胆囊炎7例,慢性结石性胆囊炎8例,胆囊息肉4例;急诊手术8例,择期手术11例。

1.2 诊断方法

迅速为完善患者三大常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、心电图、胸片、腹部B超以及CT等检查,对于高度怀疑胆漏的患者还可进行PTCD管造影检查。对于诊断困难的患者,可行腹腔穿刺或急诊剖腹探查。对符合下列2种标准其中之一者即可满足术后胆漏的诊断:(1)腹腔镜胆囊切除术后常规放置腹腔引流管,若引流管持续3d均有胆汁引流出或者一次胆汁引流量超过100mL;(2)术后未放置腹腔引流装置者,若出现腹膜刺激征,腹腔穿刺或开腹探查发现腹腔内有胆汁积聚。本组19例患者,其中13例患者腹部B超提示腹腔内包裹性积液;4例患者右下腹穿刺可见胆汁样液体;6例患者血常规检测可见白细胞、中性粒细胞数量明显增高。该组19例患者的临床表现及辅助检查均符合腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断。

1.3 处理方法

1.3.1 一般治疗 对于所有术后胆漏的患者均采取保持腹腔引流通畅,控制感染、营养支持以及使用生长抑素的治疗。

1.3.2 保守治疗 对于腹腔镜术后未发生弥漫性胆汁性腹膜炎的患者可以在保持引流通畅、控制感染的前提下,进行非手术的保守治疗。密切观察患者的病情变化,镇痛、禁食、补液、抗炎治疗,尽早经窦道置入引流管并行负压吸引,如引流液＞300～400mL/d,只要患者无胆道远端梗阻、胆管横断伤、胆管壁较大的缺损时,经保守治疗一般可痊愈。

1.3.3 手术治疗 对于病情严重、缺损较大时,应紧急进行开腹手术治疗。先进行探查胆漏形成的原因,根据胆漏处瘘管是否形成来决定手术方式。若瘘管壁未完全形成时,可仔细结扎瘘管,重新置入T管;若瘘管已形成,管壁破口时,可进行间断缝合修补引流常见的破口处;如果胆漏时间过长,术野炎症水肿明显,无法确定胆漏部位时,可在胆漏周围放置多根引流;对于胆总管横断伤应根据有无缺损决定行胆总管端端吻合术或胆总管空肠Roux2Y吻合术,并放置T管引流支撑半年左右。术后预防性使用抗生素,防止感染。

2 结果

本组19例患者,12例患者进行单纯腹腔引流的保守治疗,引流时间18～49d,平均(31.06±2.55)d;5例行开腹胆总管修补术,腹腔引流26～31d,平均29.23d;2例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术,腹腔引流30d,无切口感染。本组19例患者经过治疗均痊愈出院,并对患者随访12个月,无胆道结石、胆道狭窄及反流性胃炎的发生。

3 讨论

胆漏是指胆汁或含有胆汁的液体持续经过非正常途径流出的现象,根据瘘口发生部位以及胆漏形成原因,可将术后胆漏分为胆囊管残株漏、胆总管置T管后漏、胆肠吻合口漏、肝创面胆管漏、胆囊床胆管漏、拔T管后漏、胆管损伤后漏等7种类型。任何涉及或邻近胆道的外科手术,均有发生胆漏的可能性。胆漏是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症之一,随着腹腔镜胆囊切除术作为胆囊手术治疗的金标准,医源性胆道损伤的发生率也相对增多,腹腔镜胆囊切除术后若患者出现不明原因的腹部剧烈疼痛、有腹膜刺激征、腹肌紧张、带有引流管的患者会引流出胆汁、患者的皮肤巩膜出现黄染时,要高度警惕胆漏的发生。

通过对我院患者的观察以及相关文献的总结可发现,导致腹腔镜胆囊切除术后胆漏的常见原因有:(1)放置腹腔引流“T”管时操作不严密误缝合到T管的短臂或术后短期内胆道因残留结石梗阻或胆管内压增高等原因造成胆汁引流不畅;(2)在术中操作时就已损伤了胆管和(或)副胆管,但未及时发现,未作处理;(3)胆肠吻合口漏;(4)创面感染、组织坏死脱落,使得已受损的胆管发生缺血坏死而致破裂渗漏;(5)创面断裂的胆管没有得到及时的结扎或结扎不牢靠而松脱。

因此,通过以上胆漏形成的原因,可总结出术后胆漏的预防措施:(1)注意手术视野的清晰,使用30°的腹腔镜进行操作,术中暴露胆总管时不要过度解剖,注意保护其滋养血管;(2)选择口径合适的T管,且T管要进行适当的修剪,短臂一般以1.5～2.5cm为宜,两端剪成斜面与长臂连接处的对侧剪去三角形小窗,缝合胆总管时注意不要缝到T管,T管两边的最后一针不必封闭过紧,置管完毕后,常规将大网膜包绕T管填塞在肝下间隙;(3)在操作过程中尽量少用电凝止血,发生出血时也不要盲目地使用钳夹;(4)如果胆囊颈出现结石崁顿时,最好使用逆行切除法切除胆囊;(5)注意拔管前的观察、试夹管、夹管等常规步骤,拔管动作应轻柔,均匀用力,切勿猛力、暴力拔出,对有可能出现拔管后胆漏的患者,于拔管后立即置入一根导尿管,观察2～3d,如无异常再予以拔除。

综上所述,预防腹腔镜胆囊切除术后胆漏的关键是严格把握手术指针,术中仔细操作,当手术操作面临困难时,应随时作好开腹手术的准备。术后一般应常规放置腹腔引流管,不仅利于管道引流畅通,还便于病情的监测,及时处理。

[1] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:278～280.