十二指肠损伤的早期诊断和手术治疗体会(附24例报道)

席力森

(郑州市第一人民医院普外科 郑州 450004)

由于十二指肠解剖位置比较特殊,十二指肠在腹部脏器的损伤机率仅为3%～5%,但因为诊断及手术时机选择难度较大导致十二指肠损伤患者的死亡率高达15%～20%[1～2],治疗十二指肠损伤的手术方式有很多种[3],早期诊断、手术方式的合理选择是影响患者预后的关键因素。现就我院2003年2月至2010年5月收治的24例十二指肠损伤患者的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共有24例十二指肠损伤病例,男性18例女性6例,年龄14～54岁,中位年龄为37.4岁。均因意外情况受伤,其中有11例在伤后8h内手术,10例于8～24h手术,3例于24h后手术;损伤部位:4例在十二指肠起始部,15例在十二指肠降部,3例在降部与水平部交界处,2例在水平部;根据美国创伤外科协会(AAST)标准[4]分级:I级4例、Ⅱ级14例、Ⅲ级4例、IV级1例、V级1例。本组1例合并肝脏损伤,1例胰腺损伤,1例肾脏损伤,2例肺部损伤,3例腰椎骨折,4例脾脏损伤,5例结肠损伤,6例颅脑损伤,12例空回肠损伤。依据受伤部位、腹膜炎刺激征、CT显示腹膜后游离气体、右肾周围模糊阴影、十二指肠扩张等高度可疑为十二指肠损伤的有2例,2例腹部开放性损伤术前拟诊为十二指肠损伤,剩余20例患者在剖腹探查术中诊断出十二指肠损伤。

1.2 手术方法

本组患者中18例因损伤程度轻(局部炎症水肿轻,裂口小于肠壁横径1/2,裂口边缘组织活性好)行十二指肠单纯缝合修补加空肠造瘘引流术;空肠造瘘具体方式:术中将引流管从空肠上段逆行插入直至十二指肠破裂修补处,外端自腹壁引出,进行减压引流;并且将营养管经空肠上段插入至空肠远端,术后经此管进行肠内营养。本组患者中3例为十二指肠壁为挫裂伤,因为裂口周围因炎症水肿血运差,行带蒂空肠片十二指肠修补加改良憩室化术,具体手术方式:游离一段带滋养血管的空肠片覆盖缝合在十二指肠破损处,并在距幽门约3cm处将靠胃大弯侧之胃前壁纵行剖开约4cm,将幽门黏膜用可吸收肠线荷包缝合达到关闭幽门之目的(幽门关闭后可减少消化液对修补处的腐蚀,待肠线吸收幽门再通),同时行胃空肠吻合。本组患者中2例因为十二指肠断裂长度大于周径1/2,并且裂伤位于十二指肠乳头开口的远段,故行十二指肠空肠端侧或侧侧Roux-en-Y吻合术。本组患者中1例因为合并胰头不可修复损伤,故行胰十二指肠切除术。本组患者术中均于十二指肠破裂修补处放置腹腔双套管进行术后引流,术后均持续鼻胃管十二指肠引流。

1.3 结果

本组24例患者中1例因合并颅脑及胰腺不可修复损伤行胰十二指肠切除术,于术后第3天因多器官功能衰竭死亡。1例患者由于诊断不明在受伤24h以后才行手术,于术后第4天发生肠漏,经禁饮食胃肠减压、持续负压引流、抑制消化液分泌等治疗3周后痊愈。对存活的23例患者术后随访2～7个月(平均4.5个月),其中1例出现不全性肠梗阻,1例出现肠间脓肿,此2例患者经保守治疗后痊愈。

2 讨论

有学者报道十二指肠损伤患者术前确诊率＜10%,相同的伤情如果伤后24h内进行合理手术治疗则预后较好,反之则预后较差并且死亡率明显增加[5～6]。所以十二指肠损伤的早期诊断与手术是治疗成功的关键。

十二指肠损伤的术前确诊率较低,John等报道[5]其术前确诊率＜10%,国内学者报道[7]145 例只有9例术前确诊,仅为6.2%。本组24例中有2例术前诊断高度可疑。分析其原因包括:十二指肠损伤比较少见,医生缺乏诊治经验;腹内其它脏器损伤的症状、体征将其掩盖,本组中12例就有这个原因;腹膜后肠管受伤时若破口小或少数迟发破裂患者可在伤后十几小时甚至更久后才出现症状,本组中就有3例各在33、35、76h后出现相关症状体征。因此,对于上腹部外伤患者,特别有右上腹、腰背部有外伤暴力挤压伤史的患者,都应高度警惕可能有十二指肠损伤。笔者认为下术前诊断时可参考下列情况:外伤后右上腹持续性疼痛并渐性加剧,伴右肩或右睾丸放射痛;右上腹固定压痛,但腹腔穿刺或B超显示此处无积液;右腰部有叩击痛,但尿常规无出血,B超检查右肾正常;外伤后腹部体征轻与全身情况不断恶化之间不相符者;X线片显示右肾及腰大肌轮廓模糊,或同时有腹膜后花斑状显影(积气),经胃管注入碘剂可有外溢者。必要时可进一步行下列检查:造影检查:可见有造影剂从破损处外溢。腹部CT:可以看见造影剂在十二指肠内中断或外渗,或腹膜后间隙可见游离气体,有助于十二指肠肠壁血肿和肠管破裂的诊断[8]。

由于上述原因,目前确诊十二指肠损伤的主要手段是手术中探查。下列情况应探查十二指肠以免漏诊:十二指肠肠壁血肿或周围重度水肿。后腹膜或十二指肠壁胆汁染色。右上腹有腹膜后血肿伴右肾或胰腺损伤时,应常规探查十二指肠,本组有1例有胰腺下缘裂口,探查发现屈氏韧带处有一小裂口。触诊腹膜后有捻发音捻发感。注意十二指肠多处损伤的可能。本组中1例刀刺伤术中发现十二指肠水平部有一创口,进一步探查发现后壁有一相似的创口;另2例探查发现十二指肠存在2个裂伤。疑似病例诊断困难时,可向十二指肠充气或注射亚甲兰,观察十二指肠周围有无变化,避免不明显裂伤的漏诊。

十二指肠瘘是十二指肠术后最主要的并发症和死亡原因[9]。十二指肠损伤一经诊断均需手术,且伤后手术时间与预后关系密切,因此,对于确诊或疑似十二指肠损伤并有探查指征的患者应尽早手术。本组24h之内剖腹探查手术治疗21例均治愈。24h后剖腹探查手术3例,其中1例术后第3天死亡,1例术后第4天出现十二指肠漏经保守治疗痊愈。本观察组术后十二指肠瘘的发生率为4.4%(1／23),远低于有文献报道的20%～30%[10]。笔者分析术后十二指肠瘘的发生率除了其自身特殊情况外,与手术方式的选择也密切相关。十二指肠损伤手术方式的选择应根据患者损伤的部位、类型、严重程度、全身情况、损伤后时间、腹腔污染情况以及是否存在联合伤,尤其是合并胰腺损伤[11]。一般采取下列手术方式:(1)单纯十二指肠缝合修补术:适用于边缘整齐、损伤小、伤后时间短、局部污染轻、肠壁血运良好的患者。并行三管引流:鼻胃管减压(需超过破裂修补处),将引流管从空肠上段逆行插入直至十二指肠破裂修补处,外端自腹壁引出,进行减压引流;并且将营养管经空肠上段插入至空肠远端,术后经此管进行肠内营养。本组中18例采用这种手术方式,其中1例术后第4天出现肠漏(此例为伤后24h以后才行手术),后经充分引流及综合治疗3周后痊愈,其余均恢复顺利。所以笔者认为大多数十二指肠局限性损伤血运良好者均可应用此种手术方式。避免十二指肠瘘的发生关键是良好的血供和有效的引流,而不是过分机械性的缝合,避免修补时缝合过密和线结过紧,以免影响血液循环而导致瘘。(2)十二指肠带蒂空肠片修补加十二指肠憩室化手术:适用于十二指肠降部及水平部裂口较大、挫伤严重者、直接缝合不安全且修补后易造成狭窄的患者[12]。本组中3例患者采取了这一手术方式,而且采用改良后的十二指肠憩室化手[13],术后均未发生十二指肠瘘。(3)十二指肠破口与空肠Roux-en-Y吻合术:适用于十二指肠单纯修补困难的患者,此术式简单有效,既恢复了肠道的连续性,同时也转流了十二指肠液,降低了十二指肠肠腔内压力,利于十二指肠损伤处地愈合。本组2例使用了这种手术方式,恢复均顺利。(4)胰十二指肠切除术:本组中1例因合并胰头不可修复损伤而采用了此术式,由于手术创伤大,术后并发症多,术后因多器官功能衰竭死亡。

总之,十二指肠损伤手术关键在于“上空,中松,下通”,上空就是胃肠减压要充分,损伤处吻合缝合无张力,远端肠管通畅无梗阻。根据术中探查情况选择合理的术式,按照上述原则,充分有效的腹腔引流是避免术后发生十二指肠瘘的关键,是保证手术成功。对损伤严重的患者早期应合理运用TPN提供修复所需热量及营养,病情改善后可通过空肠造瘘管滴注营养液,一方面可提供足量营养物质,另外可减少胰胆消化液的分泌,促进十二指肠损伤的愈合。对于十二指肠损伤要有高度的警惕和重视,尽早诊断,根据术中探查情况选择合理的手术方式,是十二指肠损伤患者预后的关键。

[1] 应晓尧,龙裔宁,唐传.十二指肠损伤早期诊断与治疗[J].中华创伤外科杂志,2007,23(12):955～957.

[2] Huert S,Bmui T,Porral D,et a1.Predictor of morbidetyand mortality in patients with traumatic duodenal injuries[J].Americ Surgical,2005,71(9):763～767.

[3] 杨维良,于红亮.闭合性十二指肠损伤的早期诊断和手术治疗[J].世界华人消化,2007,15(24):2579～2582.

[4] More EH,Cogbil TH,Malagoni M A,e t a l.O r g a n s i n j u r y scaling:Pancreas,duodenal,small boweles,colon and recturm [J].Trauma,1990,30(11):1427～1429.

[5] John B.Delayed diagnosis of d uodenal inju ries[J].A meric Surgical,1996,165(21):676～679.

[6] 王炳煌,文会嫒.十二指肠损伤的早期诊断和手术治疗[J].实用外科,1991,11(7):371～373.

[7] 肖振宇,陈考评.十二指肠损伤的早期诊断和治疗[J].中国现代普外科进展杂志,1998,(2):60～61.

[8] Jayarmen M, Moveson J.The duodenum CT:an overlook segment gets its due[J].Radiography,2001,21(12):147～160.

[9] 秦仁义,高均.胰十二指肠损伤术后并发症的预防和治疗[J].临床外科,2006,14(12):768～769.

[10] 田伟军,朱里伟.十二指肠损伤术肠瘘的危险因素分析[J].中华胃肠外科,2002,5(2):117～119.

[11] 刘志民,冯延昌.十二指肠损伤手术方式的选择及效果评价[J].中国实用外科杂志,2000,20:759～760.

[12] 孙念峰,王国彬.十二指肠损伤临床诊治体会[J].中国实用外科杂志,2009,29:237～238.

[13] 张爱民,杜练华,张晓翠.十二指肠损伤的诊治体会[J].中国普外科基础与临床杂志,2009,16(2):154～155.