姑息性外科手术治疗晚期壶腹周围癌

黄明 孙锋(通讯作者) 李文 寸冬云

(昆明医学院第二附属医院普外科 昆明 650101)

壶腹周围癌患者大约40%～60%在确诊时由于高龄、脏器功能不全、发生远处转移或局部恶性组织广泛侵犯等原因已失去根治手术时机[1]。采用姑息性外科引流术,可以达到缓解症状、改善生活质量、延长生命的目的。但因为姑息性外科手术仍存在一定的并发症发生率及死亡率,近几年随着经皮经肝穿刺胆管引流术(PTCD),留置胆管支架等微创技术的广泛应用。姑息性手术有逐渐被微创治疗取代的趋势。但实际上不是每一个病人都适合微创治疗,而且很大一部分病人术中探查后才可能明确是否已失去根治性手术时机,再加支架的堵塞和移位造成支架失功能,微创引流的减黄效果不佳,外引流导致消化功能受较大影响,医院无微创治疗条件等原因。姑息性外科引流术仍然是必不可少的。我们回顾性分析我院2006年6月至2010年8月期间接受姑息性外科手术治疗的78例晚期壶腹周围癌患者的临床资料,就姑息性外科引流手术做一个探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组78例中男51例,女27例;年龄33～85岁,平均56.3岁。其中胰头癌48例,胆管癌30例。所有患者通过血清学、影像学或病理学检查明确诊断并通过手术探查证实,因局部浸润、肝脏多发转移、腹腔内广泛转移、腹膜后广泛淋巴结转移融合等无法行根治性切除。78例患者中,术前有10例行经皮经肝穿刺胆管引流术(PTCD),2例行介入留置胆管支架,因支架发生堵塞造成梗阻性黄疸无法解决而接受姑息性手术。

1.2 手术方式

78例患者中,T型管胆管引流术3例,胆囊空肠吻合术1例,胆总管十二指肠吻合术2例,RouxenY胆管空肠吻合术44例;胃空肠吻合术3例;RouxenY胆管空肠吻合术+胃空肠吻合术20例,T型管胆肠搭桥内引流术+胃空肠吻合术5例。

2 结果

全组病例术后1个月内死亡1例(0.1%),为术前介入留置胆管支架,支架发生堵塞患者,单独行胃空肠吻合术,术后加行PTCD外引流,术后发生严重胆道感染造成肝、肾功能衰竭而死亡。其余77例患者存活5～24个月,平均10.3个月。术后总胆红素减退满意66例,其中T型管胆管引流者3例RouxenY胆管空肠吻合术58例,T型管胆肠搭桥内引流5例。有效9例,其中RouxenY胆管空肠吻合术6例,胆囊空肠吻合术1例,胆总管十二指肠吻合2例。无效3例,为仅行胃空肠吻合术,术后加做PTCD外引流者。术后不同时限出现并发症的情况如下:(1)黄疸复发或加重24例,其中胆囊空肠吻合和胆总管十二指肠吻合3例术后较早期出现复发或加重,而RouxenY胆管空肠吻合术有18例术后6～18个月出现复发,均已为生存终末期;胃空肠吻合术3例。处理方法为PTCD外引流,或仅给予保守治疗。(2)消化道梗阻21例,50例仅行胆管引流的患者中,21例术后1～12个月出现十二指肠梗阻,其中6例再次手术行胃空肠吻合术,3例接受空肠造瘘手术,12例给予保守治疗。(3)其他并发症,包括术后胃排空障碍11例,胆汁漏4例,切口感染14例,肺部感染6例,应激性溃疡出血2例,吻合口出血1例。均经保守治疗好转。值得关注的是行T型管胆肠搭桥内引流术+胃空肠吻合术的5例,术后生存期3～18个月,期间均未出现黄疸复发加重及消化道梗阻情况,也未发生T型管脱落等并发症。

3 讨论

对于晚期壶腹周围癌,目前临床常用的方法包括:经内镜留置胆管及十二指肠支架,经B超引导PTCD留置胆管支架或PTCD外引流,以及姑息性外科手术等方法。本组78例均采用姑息性手术治疗,术后中位生存期10.3个月。在早期完成的胆囊空肠吻合和胆总管十二指肠吻合及仅行胃空肠吻合术病例较早出现黄疸复发和加重情况。T型管胆管引流者3例减黄效果满意,但因为胆汁外引流,术后消化功能受影响较大。RouxenY胆管空肠吻合术和T型管胆肠搭桥内引流术病例,减黄效果均满意。其中18例出现黄疸复发和加重情况,但均为患者生存期末才出现。未同时行胃空肠吻合术病例生存期部分出现消化道梗阻情况,其中最早的术后1个月就出现梗阻。而同时施行胃空肠吻合病例生存期内均未出现消化道梗阻情况。总结本组病例,我们认为对于无法根治的壶腹周围癌患者姑息性手术仍然是一种安全、有效的治疗方法。手术方式应根据病人全身情况,术中探查情况等决定。我们认为只要能显露胆管的病例,均应行RouxenY胆管空肠吻合术,吻合实在困难或病人情况极差,如高龄,重度营养不良,甚至呈恶液质,考虑胆肠吻合术后极可能出现胆胰瘘,不能耐受长时间手术等,可行T型管胆肠搭桥内引流术,该术式有报导[1],本组施行5例,同时加行胃空肠吻合术,术后恢复良好,至生存期末均未出现胆道和消化道梗阻情况,值得推广。至于胆总管十二指肠吻合术和胆囊空肠吻合术因有发生吻合口瘘的危险,术后可能较早出现吻合口再梗阻,胆管炎发生率高等问题,除估计寿命不长,身体较弱的病员偶尔可考虑外,目前已很少采用。因为壶腹周围癌患者均存在潜在的十二指肠梗阻可能性,有学者认为单纯行胆肠吻合例中有13%～34%[2]在生存期将发生十二指肠梗阻,指出预期寿命超过1～2个月者都应行预防性胃空肠吻合术。付金强等[3]对1989年至2006年18项研究的Meta分析表明,胆肠+胃肠吻合与单独胆肠吻合比较,手术并发症发生率和手术死亡率差异无统计学意义,但前者术后生存期显著延长,十二指肠梗阻发生率显著降低。本组病例同时行胃空肠吻合术者生存期均未出现十二指肠梗阻情况,与上述观点相吻合。因此我们认为应常规进行预防性胃空肠吻合。这样可避免部分病人在术后有限的生存期中再经受一次手术的痛苦。随着外科技术、损伤控制等外科理念的进步,姑息性手术可以在降低手术死亡率及并发症发生率的前提下,达到改善患者症状,延长生存期,并为患者术后接受综合治疗创造条件的目的。

[1] 田虎,张清泉,胡宗泽,等.“桥式”内引流术在肝门胆管癌外科治疗中的应用[J].肝胆外科杂志,2001,9(2):93～94.

[2] 辛波,张林波,姜喜远,等.恶性梗阻性黄疸介入治疗与手术引流比较[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(3):233～236.

[3] 付金强,雷正明.预防性胃肠转流在晚期壶腹周围癌外科治疗中的价值[J].中华普通外科学文献(电子版),2007,1(2):6774.