肾结核1例误诊分析

王 英

1.病例资料

患者，女性，39岁。因尿频、尿急、尿痛3个月来诊，平时体温正常，无盗汗，乏力明显。门诊尿常规示:蛋白(+－)，红细胞(30～40)，尿红细胞形态畸形率45%，白细胞满视野，血白细胞67×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.20，血红蛋白130g/L，红细胞5.2×1012/L。血红细胞沉降率26mm/h，以尿路感染、血尿原因待查收入院。既往史:健康。个人史:孕27周+3，孕1产0。查体:体温36.7℃，脉搏86次/分钟，血压120/80mmHg。精神尚好，全身皮肤无水肿及出血点，浅表淋巴结未触及，眼睑无水肿，心肺及腹部未见异常，双肾区叩痛(－)，下肢无水肿。入院后，肾脏超声检查未见异常。因怀孕，未作其他相关的影像学检查。先后给予静脉滴注氨苄青霉素、头孢哌酮经治疗14天，病情略有好转出院。出院3周后，因尿频、尿急、尿痛加重再次入院。基本情况同前，复查超声双肾大小正常，余未见异常，反复多次尿培养均未见细菌生长。应用美洛培南1g，每日2次，静点10天，症状无改善。经会诊，高度怀疑肾结核，因孕妇及家人不同意进一步检查，故出院。经过2个月，患者剖宫产1活女婴，体重2460g。产后2周，行双肾增强CT检查，见左肾呈现多发空洞，围绕肾盂排列，断面聚集成“花瓣”状。诊断肾结核。膀胱镜检查见膀胱黏膜表面不光滑，有小结节。确诊泌尿系结核。即行左肾切除术。术后病理检查确诊为结核病变，给予规律抗结核治疗。治疗3个月后症状改善，半年后复查尿常规正常。尿频减轻、尿不适持续存在。

2.误诊原因分析

本例误诊主要是临床医生忽视患者主诉尿频、尿急特别明显，并且一般抗生素治疗无效的特点。患者的问题，其自身是高龄初产，怀孕生子的心情非常迫切，怀孕前没有进行必要的检查，致使在存在肾结核的情况下怀孕。结核感染流注感染到膀胱，出现明显的尿路症状亦没有及时就诊。怀疑肾结核在确诊之前，为了保护胎儿未进行合理的检查和处置。

近年来，各种结核的发病率呈现年轻化的特点［1］。而许多医生对泌尿系统结核这一常见病缺乏应有的认识［2，3］。肾结核的临床表现与肾盂肾炎极为相似，二者均有腰痛、尿频、尿急、血尿、脓尿，不同的是急性肾盂肾炎经抗生素治疗1周后病情会出现好转，而肾结核则长期抗感染治疗无效，以此可提供鉴别诊断信息。在临床上，对于尿路感染反复发作，久治不愈的患者，应想到结核的可能，及早进行B超和肾盂造影以及肾脏CT检查［4］。本例患者临床资料收集不全，对病情缺乏综合分析，是造成误诊误治的原因。

3.防范误诊措施

提高对泌尿系结核的警惕。对进行性加重的血尿患者要高度警惕泌尿系结核的可能性。既往有其他部位结核病变者，更应全面分析临床资料，做好泌尿系结核的鉴别诊断:行中段尿培养、查尿抗酸杆菌，特别是影像学资料至关重要。B型超声:肾结核的超声表现常为肾盏或肾盂扩大，有时可见肾体积增大或缩小，肾脏形态不规则，肾实质变薄，或消失等，但是都缺乏特异性。一般诊断准确率低于50%。肾盂造影准确率在60%左右。其特点包括:静脉肾盂造影不能显示，不明原因的肾积水不能除外肾结核的可能。肾区出现高密度影时，应注意其形态和部位，是否为结核钙化所致。CT诊断肾结核的准确率在90%左右，主要表现呈现多发空洞，围绕肾盂排列，断面聚集成“花瓣”状。对于怀疑肾结核的患者，要及时进行有效的检查，尤其是影像学检查是非常必要的。

1 谢艳华，刘金凤，朱永贵，等.定兴县2004～2007年肺结核流行状况分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，14(2):261.

2 雷亮.综述泌尿系结核的临床诊断和治疗［J］.中国民族民间医药，2010，14:137.

3 刘锟为.泌尿系结核32例诊断分析［J］.临床合理用药，2009，2(3):60.

4 李邦国，戴辉，蔡争，等.B超、肾盂造影、CT对肾结核的诊断价值(附45 例报告)［J］.医学理论与实践，2005，18(1):69.