小儿小肠套叠172例早期诊治体会

何 英 李 琳 姚建军

(绍兴第二医院,浙江 绍兴 312000)

肠套叠是指部分肠管及其肠系膜套入临近肠腔所致的一种机械性肠梗阻,是小儿最常见的急腹症。近年来,本院小肠套叠的检出率有逐年上升趋势,部分小肠套叠有暂时性及易松解的特点,经内科禁食、肠道解痉等对症支持治疗,绝大部分能在短期内自动复位,现将本院2006年7月～2010年6月收治的172例小儿小肠套叠报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组172例出现恶心呕吐或阵发性腹痛,发病时间不超过12小时,临床疑似肠套叠患儿,采用Acu-son128XP彩色多普勒超声诊断仪进行检查,确诊的小肠型肠套叠病例(鞘部为小肠的肠套叠),其中男112例,女60例,年龄4个月～1岁78例,～3岁71例,～7岁17例,～10岁6例。

1.2 临床表现 172例有阵发性哭吵83例,阵发性腹痛史107例,有呕吐131例,同时有腹痛及呕吐78例,仅有精神软弱45例,仅偶有呕吐及食欲不振10例,体检有明显腹胀21例,腹部未扪及包块,未见血便。肠套叠前后有腹泻史83例,73例为轮状病毒肠炎,11例为细菌性肠炎,20例有发热咳嗽等轻度的急性上呼吸道感染症状。

1.3 辅助检查 采用Acu-son128XP彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7～10MHZ,扫描预设置模式采用小器官模式或肠管模式,进行B超扫描观察,172例均发现腹部特征性的“套筒征”,长度(27±7.50)mm,“同心圆征”直径(17±2.33)mm 等典型肠套叠征象。其中23例出现B超可见小肠多部位套叠;35例在B超直视下可见其小肠套叠自动套出,套出后又见套入,随着局部肠道的蠕动肠套叠长度可以变长或缩短;85例出现肠系膜淋巴结肿大(＞1.0cm×1.0cm);同时B超监测,172例12小时内均未出现肠壁水肿及坏死;73例在肠套前后1～2天2次新鲜大便用胶体金法测轮状病毒抗原均阳性;11例大便常规:白细胞(+～++)/HP,红细胞+/HP,有粘液少量;大便细菌培养阴性。52例有不同程度的低钠、低钾。

1.4 治疗方法 本组病例经B超确诊为小肠套叠后,先予禁食,半小时后复查B超,有7例自动复位,其余病例予静脉滴注山莨菪碱针0.15～0.2mg/kg,或加用阿托品针0.01～0.03mg/kg肌肉注射肠道解痉治疗,对有脱水及电解质紊乱的患儿予补液对症治疗,并根据病情及时予B超监测,观察肠套复位情况及肠套叠周围肠管血供,若无特殊情况,一般6小时复查1次B超。但对总发病时间超过24小时的病例,仍予高频超声(探头频率 7～10MHZ)监测下生理盐水低压灌肠复位治疗。腹泻患儿予双歧杆菌三联活菌散剂1.0g口服2次/d调节肠道功能,并予补液对症治疗,细菌性肠炎及发热咳嗽等急性上呼吸道感染患儿酌情使用抗生素治疗。

2 结 果

本组172例除确诊半小时B超复查自动复位的7例,剩余165例有119例在6小时内复位,37例在12小时内复位,其余病例因总发病时间超过24小时,于生理盐水灌肠治疗后复位;随访1周,其中6例复位后1周内反复出现不同部位小肠套叠,经内科对症治疗后6小时自动回复,1例出现回-结型肠套叠予生理盐水灌肠治疗后复位。

3 讨 论

肠套叠是小儿最常见的急腹症之一,多数学者认为在小儿肠套叠的各病理分型中,结肠型肠套叠占绝大多数,这是由于结肠型肠套叠低频超声检查及气钡灌肠即可明确诊断,故超声及临床对其诊治多有报道,而小肠型肠套叠则较为少见,这和以往的诊断水平有关,小肠型肠套叠临床症状不典型,常以呕吐或阵发性腹痛为唯一症状,有时以偶有呕吐及食欲不振就医,多无腹部包块及血便,常按急性胃肠炎误诊、误治。在解剖特点上小肠套叠位置较结肠高,套叠外径及深度明显小于结肠,而且又无回盲瓣这样的狭窄处,故小肠套叠较松,容易松解,由于这些特点,低频超声(探头频率 3.5～5MHZ)检查及气钡灌肠难以明确诊断,如不能及时治疗,往往最终形成回回结型复套型肠套叠导致坏死性肠套叠的发生。临床报道的小肠套叠多为晚期病例,多在出现典型的绞窄性肠梗阻表现或灌肠不成功,在手术中才被发现,故临床仍把小肠套叠作为一种较严重的肠套叠类型。近年来,小儿小肠套叠的检出率大大提高[1],本院通过4年的临床观察,发现早期确诊(起病12小时内)的小肠套叠,具有暂时性及良性的特点,需引起临床重视。

本组研究发现小肠套叠有以下特点:小肠套叠在超声显像时动态变化较大,随着局部肠道的蠕动肠套叠长度可以变长或缩短,有时能见其自动套出,有同心圆直径小,移动度较大及易松解等解剖特点,未见肠壁血流障碍,与张尧等[2]及任丽丽等[3]研究结果基本相符,同时发现,本组病例有73.12%在确诊6小时内自动回复,94.77%在12小时内自动回复,说明早期发现的小肠套叠大部分是一种不全性肠梗阻,并无绞窄性肠梗阻的表现。故遇到小肠套叠盲目采用灌肠或手术,可能对患儿造成不必要的伤害,可在B超的有效监控下,在患儿一般情况良好,无肠套叠部位严重缺血的情况下于暂时内科保守治疗。

目前小肠套叠的治疗分灌肠及手术治疗2种,对保守治疗并未作明确规定,空气灌肠或钡剂灌肠,均在X线监测下,性腺将不可避免的遭受辐射,同时,空气灌肠或钡剂灌肠中小肠套叠的检出率不高,多在灌肠失败,手术中发现,故两者均不能作为小肠套叠治疗的首选。近年来,国内杂志报道:在B超直视下予低压生理盐水灌肠有较好的疗效,成功率可达94.87%～100%[4-5],与本组内科保守治疗成功率94.77%相近,故对于早期发现的小肠套叠,可在B超的有效监控下,暂予内科禁食、肠道解痉等保守治疗,减轻患儿痛苦,有较高的安全性,且具有较好的治疗依从性。

由于小肠套叠与肠蠕动紊乱有关,本组资料表明,大部分患儿发生小肠套叠与肠道感染、上呼吸道感染胃肠型等有关,禁食、654-2或阿托品针使肠道平滑肌解痉可明显减缓肠蠕动,有利于小肠套叠回复。袁新宇等[6]报道,对首次空气灌肠失败的肠套叠病例,术前15分钟肌肉注射654-20.1～0.2mg/kg可使肠道平滑肌松弛,及口服10%水合氯醛0.5～1mL/kg镇静,可使再次灌肠的成功率从80.76%提高到89.5%。也有杂志报道,肌肉注射阿托品后30分钟,可使部分小肠套叠自动回复[7]。说明654-2及阿托品针使肠道平滑肌解痉,对小肠套叠的自动回复有一定作用。

小肠套叠内科保守治疗成功的关键是早期诊治。由于小肠套叠往往无典型的肠梗阻表现,故临床医生对出现不明原因的呕吐、腹胀、阵发性腹痛或哭吵、婴幼儿不明原因的精神软弱、食欲不振,需提高警惕,及时予B超检查;针对小肠套叠在超声显像时动态变化较大,易自动回复的特点,对怀疑小肠套叠,但首次超声检查正常,或虽未发现典型的“同心圆”特征,但局部小肠有肠壁增厚或水肿的病例,要注意B超复查或腹部平片检查有无肠梗阻表现,及时发现,及时治疗;但需强调的是:并非所有的小肠套叠均可内科保守治疗,部分小肠套叠尤其是继发型小肠套叠也可以引起肠坏死,故小肠套叠必须及时复位,不能无限制保守治疗。内科保守治疗仅限于对一般情况良好,无休克、大量血便等绞窄性肠梗阻表现的患者,发病时间小于12小时的早期病例,并需在具备良好的高频超声监控条件,有精湛的B超技术,能明确分辨各类肠套叠的医院方可进行,治疗时间一般控制在发病24小时内。对保守治疗的病例要注意动态观察,一般情况良好的病例,6小时复查1次B超,但对腹痛呕吐严重,血便出现早而量多,腹部扪及包块粗大,或一般情况差:如持续高热,精神软弱,脱水严重,或腹胀明显的患儿,需即刻复查B超,根据病情选择灌肠或手术治疗。

[1] 金美英,徐飞,章萍,等.小儿肠套叠不同类型超声表现及发病率变化的回顾性分析.浙江实用医学,2010,15(5):390

[2] 张尧,李士星,时博,等.小儿暂时性小肠套叠的超声表现及其临床特点.中国临床医学影像杂志,2010,21(4):293

[3] 任丽丽,权重禄,李素贤,等.小儿暂时性小肠套叠高频超声影像特点及可能诱因浅析.中国超声医学杂志,2011,27(9):835

[4] 范志坤,谢芳华.高频超声下灌肠治疗36例小儿小肠型肠套叠的临床分析.中国医师进修杂志,2010,33(5):44

[5] 傅忠,钟斌,刘辉,等.B超监视下水压灌肠治疗婴儿急性肠套叠.赣南医学院学报,2005,25(5):639

[6] 袁新宇,白凤森.重复空气灌肠在儿童肠套叠整复中的价值及指征.实用放射学杂志,2010,26(3):405

[7] 戚庭月,孙红光.小儿小肠型肠套叠的超声诊断分析.中国医学影像技术,2008,24(10):1619