20 例老年糖尿病患者合并口腔颌面间隙感染的护理体会

李红梅

口腔颌面间隙感染是指口腔、颌骨周围组织以及颜面的急性和化脓性炎症。常表现为急性炎症过程，老年糖尿病患者因持续高血糖水平，口腔卫生差，机体免疫力降低，这些都增加了颌面部间隙感染的机会，如不及采取有效的治疗和护理措施，感染可向周围组织蔓延，导致休克、颅内感染等严重的并发症。对患者及时评估、严密观察、做好基础护理、控制感染和血糖水平是预防和减少并发症的关键因素。我科2009年1月-2012年1月解放军总医院口腔颌面外科共收治老年颌面间隙感染患者20例，根据病情分别采取手术治疗和非手术治疗及有效的护理措施，效果满意，现总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料 男性15例，女性5例，年龄62-85(平均70±1)岁，其中颞间隙感染1例，眶下间隙感染1例，咬肌间隙感染1例，翼下颌间隙感染2例，颊间隙感染2例，咽旁间隙感染3例，颌下间隙感染5例，口底多间隙感染5例。其中12例患者入院时均有不同的全身症状及典型的炎症表现，体温37.8℃-40℃,局部皮肤灼热，表面红肿坚硬，2例咽旁间隙感染患者出现呼吸急促,行气管切开；1例口底蜂窝织炎患者，口底粘膜水肿,舌体肿胀抬高言语不清，吞咽困难。患者入院后空腹血糖平均为11.7-20.5mmol/L,白细胞计数11.0-18.9×109/L，血浆白蛋白18-35g/L。

1.2治疗方法

1.2.1积极控制感染 本组20例患者入院后均先给予广谱抗生素加甲硝唑静滴，并维持水电解质平衡，同时行药敏实验，15例患者行脓肿切开引流术，5-7d后根据药敏结果及脓液细菌培养及时调整和使用敏感抗生素，局部给予敏感抗生素冲洗，在严格控制血糖，给予足量抗生素的前提下，短期、小剂量加用激素，可以有效控制感染，缩短病程。

1.2.2局部感染灶的处理 本组20例患者中有15例患者在入院后2-3d内均进行切开引流术。早期切开引流，可以起到减轻局部压力、阻止炎症扩散的目的[1]。术后进行彻底的清创、引流处理，每天用1%-3%过氧化氢、1∶5000呋喃西林溶液或0.5%甲硝唑行脓腔冲洗，3-4次/d。冲洗后置碘仿纱条引流。

1.2.3血糖的监测和控制 糖尿病在感染的发生、发展中起到促进作用：感染本身即糖尿病的结果，同时感染也能够作为一个刺激因素升高血糖，反过来加重感染的程度，形成恶性循环[2]。本组20例患者入院当天均监测三餐前后及睡前血糖，同时请内分泌科会诊，根据会诊意见，调节血糖监测时间及胰岛素用量，将血糖控制于7-10mmol/L。

1.2.4全身支持治疗 患者因感染及疼痛等原因影响进食，给予适当补充维生素、氨基酸及电解质等，当血清白蛋白≤25g/L，红细胞≤70g/L，给予补充白蛋白等支持治疗，血清白蛋白是营养状况的指标之一[3]，低营养的低蛋白血症可造成创伤的愈合延迟[4]。本组有15例患者均出现不同程度的低蛋白血症，根据血清白蛋白的情况均及时给予适量补充。

2.结果

对本组9例患者行药敏试验，细菌培养，病原菌4例金黄色葡萄球菌，2例溶血性链球菌，1例绿脓杆菌，1例腐败性坏死性杆状球菌，1例真菌。7d后药敏试验结果：葡萄球菌对青霉素敏感，链球菌对氨苄青霉素，红霉素等敏感，绿脓杆菌对庆大霉素、多粘菌素敏感，白念株菌对伊曲康唑、氟康唑敏感。有一例发生纵隔感染合并心包积液，及时请胸外科及心外科医生联合诊治，对纵隔感染患者行纵隔引流及胸腔引流。有2例肿胀明显有压迫呼吸道征兆的患者及时做了气管切开术，15例行切开引流术，5例患者保守治疗，20例患者均治愈，治愈率达100%。住院时间10-30d，平均17d。

3.护理

3.1观察呼吸的变化 评估患者全身情况，严密观察呼吸的频率、节律，床头备心电监护及气切包，每4h观察一次患者的体温、脉搏、血压、意识、尿量及血氧饱和度并及时记录。本组有2例口底咽旁间隙感染患者出现呼吸困难，行气管切开，我们选用灭菌注射用水用可调节输液器以10m l/m in进行气道湿化，这样可以起到预防呼吸道干燥、防止痰痂形成、刺激性干咳、气道出血及肺部感染的发生[5]。同时使用雾化吸入3次/d，选用灭菌注射用水加地塞米加消炎药物为雾化液，2h翻身叩背一次，间断吸痰，保持气管套管通畅。

3.2口腔护理 本组有15例患者生活完全自理，采用漱口法，选用1∶5000呋喃西林含漱，4-6次/d。5例患者生活不能自理，采用口腔冲洗法，选用0.5%甲硝唑和1∶5000呋喃西林交替冲洗，4-6次/d。对于长期应用抗生素后，易出现菌群紊乱，发生真菌感染，2例患者发现口腔内有白色乳酪状斑点，行细菌培养后属真菌感染，采用碳酸氢钠擦拭口腔粘膜，同时遵医嘱应用抗真菌药物。

3.3饮食与活动的护理 由主管医生、营养师和责任护士共同协商为患者制定详细的饮食计划，使蛋白摄入量占总摄入量的20%并增加优质蛋白的比例，鼓励患者多进水，给予高热量、高蛋白、低脂、富含维生素、易消化的少量多次饮食，如瘦肉、蛋奶、低糖水果、新鲜蔬菜，糖尿病患者治疗的基础为调节饮食法，治疗时采用肠内营养可以增强营养，调节全身免疫系统功能，此方法即可避免血糖的大幅波动，又易于监测控制，便于营养物质的吸收[6]。同时结合患者自身状态指导患者参加简单的运动，以协助降低血糖[7]。2例咽旁间隙感染及2例口底多间隙感染严重无法进食的患者，术后留置胃管，给予2h鼻饲流质饮食100m l一次并严格检测血糖变化，控制血糖在正常范围。

3.4并发症的护理 本组有1例发生酮症酸中毒，立即给予胰岛素溶液按照每100m l生理盐水含胰岛素10u静脉输注治疗，输注速度为4u/h-6u/h。治疗期间每2h监测血糖一次，如血糖<13.8mmol/L，则改用5%葡萄让加胰岛素持续静脉输注，直到患者尿酮体消失为止。1例患者合同纵膈感染及心包积液，立即请胸外科和心外科医生会诊，置引流，注意随时挤压引流管，保持引流管及心包纵膈引流管管通畅，防止脱落、扭曲、阻塞等，因引流不畅和胸骨后积血是导致纵膈感染的重要因素之一[8]。对病人的切口采用持续负压吸引，间断用生理盐水加碘伏冲洗纵膈，3-4/d，直至冲洗液清亮、无分泌物、有新鲜的肉芽组织生长后，停止冲洗，在冲洗过程中，严密观察冲洗液的颜色、量、性质并做好记录。1例患者在凌晨空腹状态下出现心悸、出汗、头晕、乏力、手足颤抖等低血糖反应，立即监测血糖，血糖值3.8mmol/L，立即给予50%葡萄糖30m l，即15g葡萄糖，嘱患者平卧，处理15m in后低血糖症状缓解，血糖6.8mmol/L，低血糖及时得到纠正，如15m in后低血糖症状未缓解，重复给予相同的处理方法，直至低血糖得到纠正。低血糖是糖尿病患者常见的并发症，严重时可出现意识丧失，若不及时抢救可至死亡[9-10]。

3.5创口护理 及时协助医生做脓肿切开引流，用双氧水冲洗3-4次/d，冲洗和吸引同时进行，医生用注射器冲洗脓腔，同时护士用牙科综合治疗台弱吸引器，洗出冲洗后的浑浊液，注意防止冲洗出来的浑浊液污染到健康组织，冲洗后放置油纱条在创口内引流，待脓液停止渗出，改填塞碘仿纱条，碘仿纱填塞有杀菌收敛作用，促进创腔内健康的肉芽组织生长[11]。注意观察引流量，保持引流通畅，及时更换切口敷料，保持创口清洁。由于机体抵抗力降低，医护人员在操作时，一定要加强无菌观念，伤口敷料定时更换，有污染时及时更换。

3.6心理护理 对糖尿病患者的调查显示，30%的患者存在心里障碍，如抑郁、焦虑，情绪的波动对食欲、睡眠会造成不利影响，同时也影响血糖的调整，而且情绪越消极，患者的血糖控制往往越不满意。所以我们要评估患者心理状态，关心和鼓励患者，使其保持稳定情绪，发挥积极的作用，以高度的同情心和责任心，做好心理护理，运用非语言交流手段，以从容镇静的态度、熟练地技术、稳重的姿态，给患者及家属增加信任和安全感，减轻患者及家属的心理负担。

3.7健康教育 评估患者对糖尿病知识的掌握程度，提供个体化的健康教育。内容包括糖尿病的一般知识，饮食、锻炼、药物治疗，血糖监测，并发症发生的诱因、表现和自救措施，通过语言、健康教育材料、演示等使患者掌握血糖、尿糖的监测技术，胰岛素的注射技术，告知患者坚持药物治疗及运动、饮食治疗的重要性，并使其主动采取自护行为。在恢复期，向患者详细说明该病的发病原因及早期治疗的重要性，指导患者到正规医院进行牙科治疗护理。平时加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，注意口腔卫生，早晚刷牙，保持口腔清洁。

4.小结

老年口腔颌面多间隙感染合并糖尿病患者，因病情重，发展迅速，常可危机生命，这可能与老年人的生理防御功能减退，有利于细菌入侵，且胸腺萎缩，导致机体免疫功能低下，在高血糖的情况下更有利于致病菌的繁殖。控制感染和控制血糖同等重要，一般情况下要有足量有效的抗生素支持。我们强调严密监测血糖，及早对脓肿行切开引流，切开后用过氧化氢及甲硝唑交替冲洗，后期以碘仿纱条填塞伤口，起到杀菌收剑作用，以利创腔内的肉芽组织生长。每天测量空腹、餐后及睡前血糖，并遵医嘱进行胰岛素调整，防止低血糖及酮症酸中毒的出现，纠正电解质紊乱和酸碱平衡。通过对患者的及时评估、严密观察、口腔护理、局部创口护理、饮食和运动指导、心理护理以及对出现的并发症及时采取有效的护理措施，可取的满意效果。

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