循证医学对儿科临床教学的意义

周 娟，唐雪梅，张 宇

(重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

循证医学对儿科临床教学的意义

周 娟，唐雪梅，张 宇

(重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

循证医学的核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合，它给临床教育发展提供极有价值的启示，是现代临床医学教育发展的必然趋势，对儿科临床教学有重要意义和影响。

循证医学;儿科学;临床教学

循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是整合最佳研究证据、临床经验和患者价值观的一门学科。其中最佳研究证据是指临床相关研究;临床经验是指运用临床技巧和既往经验迅速判别患者独特的健康状况、做出诊断和干预措施的能力;患者价值观是指每个患者独特的偏好、关切和期望[1]。循证医学要求结论应该以全面客观事实为依据，而不是凭借医生临床经验或专家建议。儿科学作为临床医学二级学科有其自身特点，儿童个体差异大，病情变化快，患儿及其家属对医疗卫生服务期望不断增加，加之我国人口众多，经济发展不平衡，不同地区、不同级别医院和具体的医疗卫生工作者提供的服务存在巨大差异，单凭医生个人临床经验已不能满足这些需求，甚至导致医患紧张关系。这就给现代儿科医学教育提出了新的要求，每一个医学生及临床医生必须有较强的综合能力，必须通过不断学习更新知识、交流经验，才能用更准确、确切的临床证据指导儿科医疗和教学。而循证医学正好为我们提供一个新的思路，降低临床实践的不一致性，减少不同医疗机构和不同临床医师间医疗水平的差异，给患儿最经济有效的治疗。

1 循证医学的概况及在中国的发展

循证医学是一门新兴学科，涉及临床医学、流行病学和信息技术等广泛领域。20世纪80年代，加拿大McMaster大学医学院就提出“循证医学”这一概念，用以代表他们所发展的临床学习技巧，目的是要贯彻自我学习与终身学习的观念。1992年JAMA杂志发表一篇文章为循证医学作出明确定义，同年英国国家卫生服务中心(NHS)资助成立了Cochrane中心，该中心现已成为提供有关循证医学证据的最权威的机构之一。2000年，循证医学创始人之一David Sackett教授再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得最好的研究依据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人治疗措施”。此后，循证医学得到迅速发展并推广应用至多个学科，目前在临床医学、病理学、护理等多个领域都开展了循证医学，产生多个分支学科。1999年，华西医科大学成立了我国Cochrane中心，开展循证医学基本概念和系统评价方法的研究与培训。2001年，《循证医学》和《中国循证医学》杂志创刊，为我国循证医学发展与推广提供了重要的交流平台。国内儿科学领域也开始重视循证医学这一崭新的医学思维模式，《中华儿科杂志》陆续刊登了儿科学会肾脏学组制定以循证医学为基础的一些儿科诊疗指南，并对循证医学在儿科应用相关知识进行介绍[2-5]。《中国循证儿科杂志》刊登文章报道了国内循证医学在儿科学各个亚专业的迅猛发展。国内儿科临床及科研工作者开始重视开展以循证医学为指导的前瞻性、多中心儿科临床研究，提供实用可靠的研究数据及结果供儿科临床医师参考。以循证医学为指导的教学、临床和科研工作已成为儿科学发展的趋势。

2 目前儿科临床教学的不足及应用循证医学的意义

儿科学涉及多学科，内容庞杂，因课堂教学时间紧，教师只能匆忙讲完大纲内容，很少有机会向学生提出深刻问题，学生则忙于作笔记，来不及主动思考，对课堂内容难以充分理解，也很难发现或提出问题。临床见习时，由于某些病例少、发病季节性强，而学生人数多，很难达到预期教学目标。学期末考试复习，学生以教科书和课堂笔记为蓝本，通过强化记忆，考试虽能顺利过关，但综合分析能力和解决问题能力不够，强化记忆的理论知识远远不能满足实际需求。学生通常会把教科书当作绝对权威，没有树立要经常更新自己儿科学临床知识的观念。然而儿科学总在飞速发展且实践性很强，学生毕业工作不久就会发现所学知识不能适应临床实际需要。因此，现在儿科学教学受目前教育模式、教材质量、教师专业素质的限制，所传授的书本知识和个人经验难免会过时，甚至可能存在错误。在第5版以前的《儿科学》统编教材里，均有肺炎并发心力衰竭的描述，但这一观点没有足够循证医学证据支持，在第6版教材中被删除。第2版教材在急性链球菌感染后肾小球肾炎章节中，介绍其严重并发症包括心力衰竭，但后来的证据显示其相关症状是由于循环充血所致。可见以前教科书中有些观点是错误的或者是有待商酌的。儿科学临床与基础研究的新证据源源不断地涌现，临床实践活动日新月异，只有通过循证医学知识深入学习，寻找到与自己学习和工作中所遇见问题的相关证据，才能节省时间，迅速从浩瀚资料中评价出最佳证据，掌握本专业学科最新研究动态和成果，服务临床医疗工作。如果没有接受循证医学知识学习，学生将缺乏主动的探索观念和独立解决问题、检索新证据的技能，更缺乏评价这些新证据所必需的基本知识。

3 循证医学思想对儿科临床教学的影响

3.1 教学要求的提高

随着人们生活水平的不断提高和医学模式的转变，一些新的儿科问题不断涌现，儿科病人和家属对医务工作者的要求也不断提高。而传统医学教育观念培养的医务人员如果只用个人的临床经验和不完善的理论知识来指导临床实践，已远远不能满足这些需求。我们现在培养的儿科医务人员需要有较强的收集、评估和利用证据进行决策的能力，在医学实践中充分考虑临床证据科学性、有效性和合理性，根据病人的实际情况，做出合理的决定，这正是EBM的宗旨。这需要培养学生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新精神和能力，并且通过学习以问题为基础的循证医学课程，不断更新知识，成为一名终身自我教育者。

3.2 教学内容的有效补充

随着医学不断发展，对许多疾病认识不断进步，新药开发与临床应用迅速发展，以前一些认识局限和错误也得到不断地拓展和纠正，医药高新科技与网络信息技术广泛运用，都使疾病的诊疗策略发生了显著变化。如何教育医学生在巨大的医学信息量中有效的学习是我们的难题。这就需要传统的教学模式与EBM的教学思想相结合。传统教科书具有权威性、科学性，同时它也有时效性不足问题，必须根据临床研究的新证据必要时进行更新，教科书每隔一定周期就有新版本产生，正是符合EBM的基本原则。将EBM思想引入医学临床教育，能弥补传统教学模式的种种缺陷与不足。因此在教学过程中既要全面讲授教科书的基本原则、基本内容，同时又要树立EBM观念，掌握实现EBM基本方法。运用EBM理念、方法，从医学实践、科学研究及Cochrane协作网中获取新证据、新技术，这不仅使学生了解医学发展动态，同时养成不断学习的习惯，培养主动学习与解决问题的能力，对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要的意义。

3.3 对教学单位和教师的要求提高

EBM强调对丰富医学资源最大限度应用，体现对最新医学知识和临床技 能的追求。医学院校要创造必要条件，使研究证据的查寻方便、简捷。除拥有常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库以及中文生物医学文献数据库(CBM)，还要拥有一定数量的中外文全文数据库，如中国期刊全文数据库、Springer全文数据库、ScienceDirect全文数据库等，并且拥有一系列提供二次研究证据的数据库或杂志，如Cochrane图书馆、EBM评价(EBMR)、EBM杂志等。这都需要大量的教学硬件和软件的投入和积累。作为主导教学的教师，需要有实践和传授EBM知识的能力，能够做到不断保持知识更新，及时了解学科发展趋势与前沿信息，掌握EBM的教育方法并灵活、有机地运用到教学实践中，传授给学生良好的学习方法，培养他们独立分析和解决问题的能力。在临床实习教学中训练学生批判性思维能力和提高其学习兴趣，有目的地引导学生发现临床实践中亟待解决的问题，安排学生就此问题查询和检索文献，做出相应的临床判断。这都对指导临床教学的教师提出了较高的要求。

3.4 对教学考核系统的挑战

课程考核是高等学校教学活动的重要组成部分，是人才培养过程中一个极其重要环节，是保证学校教育目标实现的重要手段。EBM思想对现代医学教育的渗透，对现有的教学考核模式提出了较大的挑战。传统的考核系统方法单一，考试题型固定，片面强调记忆的重要性，忽视学生循证实践能力的培养。由于长期以来应试教育影响，学生在知识的横向联系、融会贯通、综合判断、灵活运用和分析能力方面欠缺，需要新的考核体系来改进。有关循证医学教育的评价指标，目前国内外还没有一个标准的评价指标，例如课题小组讨论表现、开卷形式的主观题目和循证案例分析等方式都不失为很好的探索[6]。其中循证病案分析主要是学生针对自己专业问题进行循证实践，对临床实践过程中遇到疑问制定临床问题，在此基础上查找证据，对证据进行评价，应用证据和后效评价。教师则根据循证医学原则和循证医学实践的步骤[7]，制定统一的循证病案评价内容和标准对学生循证病案进行评价。我们在儿科七年制研究生临床实习教学中探索应用该方法取得一定效果，尚还需不断完善和改进具体方法。

总之，循证医学来源于临床实践，并对现代临床医学教育产生了巨大推动作用，循证医学取代传统经验医学，将是临床医学教育发展必然趋势，对儿科临床教学提出新的要求和挑战，在实施过程中还需要不断探索，完善教学方式.最终提高教学效果。

[1]余章斌，郭锡熔.用循证医学思想指导我国儿科临床研究与实践[J].中华儿科杂志，2009，47(12):887 -890

[2]詹思延.临床实践指南的制定应该科学、规范[J].中华儿科杂志，2009，47(3):163-166.

[3]中华医学会儿科分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊疗循证指南(一):激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊疗循证指南(试行)[J].中华儿科杂志，2009，47(3):167-170.

[4]中华医学会儿科分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊疗循证指南(二):紫癜性肾炎的诊疗循证指南(试行)[J].中华儿科杂志，2009，47(12):911-913.

[5]中华医学会儿科分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊疗循证指南(三):激素耐药型肾病综合征诊疗循证指南(试行)[J].中华儿科杂志，2009，48(1):72-75.

[6]刘 俊，范奇元，俞 捷.循证医学考试命题的思考与改革探索[J].遵义医学院学报，2009，32(6):629 -631.

[7]赵 琳，廖文君.循证医学在儿科教学中的应用[J].医学教育探索，2006，5(8):777-778.

Significance of Evidence-based Medicine to Pediatric Clinical Teaching

ZHOU Juan，TANG Xue-mei，ZHANG Yu
(Children’s Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing 400014，China)

The core of evidence based medicine is to connect the clinical evidence，personal experience and the actual condition and wish of the patient in clinical decision making.It gives valuable enlightenment to clinical education，and it’s an inevitable tendency of modern clinical education，which has significant impact on clinical education of paediatrics.

evidence-based medicine;paediatrics;clinical education

G642.0

A

1006-2769(2012)01-0200-04

2011-09-23

周 娟，女，博士，主治医师，主要研究方向为儿童免疫性疾病。