临床路径管理与合理用药的探讨

金伟华，范开华，于波涛，王诗华（成都军区总医院药剂科，成都610083）

［本文编辑］兰 芬

临床路径（clinical pathway）是一个标准化的工作流程，是由各学科的专业人员（包括医师、药师、护士和医院管理者）根据循证医学的原则，将某种疾病或手术的关键性治疗、检查和护理流程标准化，按照预计住院天数，将治疗、检查和护理活动的时间顺序做最优安排，使大多数罹患此病或实施此手术者由入院到出院都能依此流程接受治疗，使病人获得最佳的、标准的医疗服务。临床路径管理是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科、基于标准化方式的质量控制工具［1］，是一种可提高医疗质量、降低医疗费用、提升医院竞争力的新型单病种管理模式，有助于促进治疗程序规范化、系统化、流程化和合理化，提高安全用药水平［2］。2009年卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制定了22个专业112个病种的临床路径，经筛选最终确定了23个省（市）110家医院作为卫生部临床路径管理试点单位。截止2010年8月，督导组共完成16个省（市）86家试点医院的督导检查和基线调查工作［3］。至2011年8月，卫生部确定了22个专业222个病种的临床路径［4］。本文对成都军区总医院在临床药物咨询和处方审核中发现的不合理用药情况进行了分析，希望通过实施临床路径管理提高合理用药水平。

1 规范Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用

Ⅰ类切口手术一般不需要使用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等；（3）异物植入术，如人工心脏瓣膜植入、安置永久性心脏起搏器、人工关节置换术等；（4）病人为高龄或免疫缺陷者。按照Ⅰ类切口手术规范的抗感染程序，应在术前0.5～2h内或麻醉开始时给药，从而使手术切口暴露时局部组织中的血药浓度达到杀菌浓度。手术时间较短（＜2h）的清洁手术，术前给药1次即可。如果手术时间超过3h，或失血量大（＞1 500ml），可于术中追加给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和术后4h，但总的预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。清洁－污染手术的预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。对于外科手术，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防用抗菌药物的选择视预防目的而定，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便且价格相对较低的品种。然而在Ⅰ类切口手术中，医师虽然担心手术环境和器械等原因造成切口感染，但大多数医师选择术后给药而不习惯术前预防用药，而且给药疗程过长，倾向于选用同类抗菌药物中级别较高者。

例如，病人1，男，60岁，诊断为右下肢大隐静脉曲张伴出血，行右下肢大隐静脉高位结扎分段剥脱术，术后使用注射用头孢替安（商品名 佩罗欣）1g＋5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，bid，连续用药6d。病人2，女，61岁，诊断为左肩部有纤维肉瘤，左桡神经损伤，行左肩关节离断术。手术后当天给予注射用头孢替安2g＋0.9%氯化钠注射液（NS）100ml，静脉滴注，bid，连续用药8d。临床药师分析：病人1接受的Ⅰ类切口手术可以不使用抗菌药物。病人2接受的Ⅰ类切口手术范围大、时间长、污染机会多，应该预防用药。由于皮肤和软组织感染常见致病菌为金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，因此以第一代头孢菌素预防感染即可，头孢替安属于半合成的第二代头孢菌素，并且用药时间过长。实施临床路径管理可以规范抗菌药物品种的选择、给药疗程、溶媒和给药途径，甚至可以严格规定手术室的洁净度，以减少术后感染的发生。

2 控制中成药的滥用

许多病人包括部分临床药师都误认为中成药毒性小，药品不良反应（ADRs）较少。有的病人将改善心、脑血管供血的药物作为日常保健品，在没有明确适应证的情况下长期服用，有的甚至加大剂量用药。例如病人3，男，56岁，诊断为食道颈段鳞状细胞癌，按医嘱静脉滴注注射用血塞通（商品名 络泰）400mg＋NS 250ml，qd，同时自行口服血塞通软胶囊0.66g，bid。血塞通具有活血祛瘀、通脉活络，抑制血小板聚集和增加脑血流量的作用，虽然该病人使用的注射剂和胶囊单一剂型都在合理剂量范围内，但两药合用就属于超剂量用药，明显增加ADRs发生率。病人4，男，86岁，诊断为冠心病，静脉滴注灯盏花素100mg＋NS 100ml，qd。灯盏花素常用剂量为20～50mg，qd。该病人用药剂量过大，且溶媒用量不足，容易因药物稀释不充分而产生浑浊或不溶颗粒，造成局部血药浓度过高。如果将中成药的应用纳入临床路径管理，就可以严格按指征用药，规范用药品种、剂量、联合用药指征、给药疗程等，避免随便用药的现象，有利于减少ADRs的发生。

3 监管儿童用药

儿童用药一直是临床用药管理的难点。由于许多药物没有开展与儿童相关的临床试验，药物对儿童的安全性尚不可知，因此在应用这些药物时需要特别注意。例如，病人5，男，6岁，诊断为混合性结缔组织病，医师为患儿开具了来氟米特（商品名 爱诺华）10mg，口服，qd。该药品的说明书上明确标注“对儿童应用本品的疗效和安全性还没有研究，故年龄＜18岁的病人，建议不要使用本品。”虽然说明书中已注明了儿童使用该药的风险，但医师还是开具了以上医嘱，原因或许是医师查看说明书不仔细，或许是没有其他更安全、更合适的药物可替代。将儿童用药纳入临床路径管理，强制要求医师在选择药品时核实病人的年龄、临床诊断和药物剂量等相关信息，可避免由于疏忽导致的用药差错。

4 控制药物不合理联用

4.1 抗菌药物的选择 抗菌药的使用是临床广泛关注的问题，用药不当不但可能导致ADRs，而且可能诱发耐药菌株。例如，病人6为6个月婴儿，诊断为腹泻，同时静脉滴注注射用头孢匹胺钠（商品名斯壮）0.4g，bid和注射用头孢噻肟钠0.4g，bid，两药均以100ml NS作为溶媒。婴幼儿单纯性腹泻病是不应选用抗菌药物的，这两种药物均为第三代头孢菌素，抗菌谱相似，也不应该联用。又如病人7，男，90岁，诊断为2型糖尿病，在住院期间由于肺部感染，给予左氧氟沙星注射液0.5g，静脉滴注，qd，同时口服左氧氟沙星片500mg，qd。肺部感染可以使用注射剂和口服剂按序贯疗法治疗，但该医嘱将两药联用，超过规定剂量。由于老年病人肾功能减退，而该药物部分经肾代谢，因此需减量用药。并且喹诺酮类抗菌药物会造成血糖波动，该病人患有糖尿病，以左氧氟沙星抗感染并不合适，这也应引起临床医师注意。

4.2 同种药物不同剂型重复给药 作者在调查中发现，不只是抗菌药物有注射剂和口服剂联用的情况，其他药物也存在相同的问题。例如，病人8，男，97岁，诊断为脑梗死，医嘱口服甲硝唑片4.0g，tid，静脉滴注5%甲硝唑注射液300ml，qd。病人9，男，81岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病，口服银杏叶提取物片（商品名 金纳多）80mg，tid，同时静脉滴注银杏叶提取物注射液（商品名 金纳多）70mg，qd。病人10，男，90岁，诊断为冠心病，口服氨溴索（商品名 沐舒坦）片30mg，tid，同时静脉滴注氨溴索注射液（商品名 伊诺舒）60mg，bid。这样的重复给药会大大增加发生ADRs的风险，实施临床路径管理可有效阻止重复用药的医嘱。

4.3 规范联合用药间隔时间 某些药物在联用时会相互拮抗，减弱药效，甚至有可能使某种药物失效，达不到治疗效果，或者造成严重的ADRs。例如，病人11，女，57岁，诊断为直肠癌术后。医嘱给予氟尿嘧啶注射液2.5g，14：00静脉滴注，当日晚20：20肌内注射重组人粒细胞刺激因子（商品名 特尔津）200μg。由于氟尿嘧啶是化疗药物，重组人粒细胞刺激因子的药理作用是升高白细胞，两药给药间隔时间不够，迅速分化的造血祖细胞对化疗药敏感，因此会影响后者的疗效。根据重组人粒细胞刺激因子的药品说明书，该药应在化疗药物给药结束后24～48h开始使用［5］。

5 减少给药途径错误

临床偶尔有给药途径错误的医嘱，例如把片剂用于静脉滴注，把乳膏剂用于口服等，这些都是医师写医嘱时因疏忽而导致的笔误，护士在执行医嘱的时候如果发现一般会予以更正，但有的情况就不太容易发现。例如，病人12，女，47岁，诊断为左侧外展神经麻痹，用甲钴胺注射液（商品名 弥可保）1.0μg＋NS 100ml，静脉滴注，qd。根据药品说明书，甲钴胺注射液遇光易分解。为了确保其质量稳定，采用遮光材料包装，从遮光材料中取出后应立即肌内注射或静脉注射。上述医嘱将该药静脉滴注，在光照下暴露时间过长会使药物失效或产生对人体有害的物质，并且这样的错误不易被护士纠正，可能造成不良后果。

6 规范某一病种的用药

实施临床路径管理将保证病人所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化。医师明确诊断病情后，就应该按照临床管理路径选择相应的药品，即使有特殊情况超出临床管理路径的规定也应经上级医师的批准。用药问题是涉及医院经济利益的敏感问题，但为了病人的利益，必须规范用药种类，否则既会增加病人的经济负担，又可能造成身体的伤害。例如，病人13，女，24岁，做无痛人流术后，医师开具处方：静脉滴注转化糖注射液250ml，qd；维生素B6注射液200mg，qd；聚明胶肽注射液（商品名 菲克雪浓）3.2g，qd。转化糖注射液是用于需非口服途径补充水分或能源的病人的补液治疗，尤其适用于糖尿病病人，烧创伤、术后和感染等胰岛素抵抗（表现出糖尿病状态）的病人，以及药物中毒、酒精中毒等病人。聚明胶肽的适应证为外伤引起的失血性休克，严重烧伤、败血症和胰腺炎等引起的失体液性休克，以及预防较大手术前可能出现的低血压以及体外循环和血液透析时的容量补充。剖宫产病人可能发生大容量失血，因此可以使用该药，但该病人只是做无痛人流，即便发生失血性休克和低血容量休克，出血量不是很大，也不需要使用聚明胶肽和转化糖注射液。

7 控制配伍禁忌和药物不良相互作用

目前，国内许多医院都采用四川美康医药软件研究开发有限公司的PASS系统监测不合理医嘱。当PASS系统监测到有配伍禁忌和药物不良相互作用等不合理医嘱时，会生成黄、橙、红、黑各种颜色不同级别的警示。本院是三级甲等医院，就诊病人数量大，每位医师管理的病人较多，工作繁忙，对PASS系统的警示已无暇查看。由于PASS系统对于不合理医嘱警示的处理未做强制性要求，因此利用PASS系统规范医嘱、处方的作用在逐渐减弱。例如，病人14，男，23岁，患急性白血病，医嘱为10%氯化钾7.5ml＋20%脂肪乳250ml，静脉滴注，qd。该处方不合理之处是将电解质溶液直接加入脂肪乳中，可能会破坏脂肪乳，使其在血液中凝聚。又如，病人15，女，46岁，患慢性粒细胞白血病，医嘱开具环孢素胶囊（商品名 新山地明）50mg，口服，bid，同时口服伏立康唑胶囊（商品名 威凡）200mg，bid。由于环孢素经细胞色素P450酶代谢，与伏立康唑合用时，环孢素的血药浓度可能显著升高，增大中毒风险，两药联用属于不合理配伍［6］。类似医嘱有必要纳入临床路径管理。

PASS系统只是可以从医嘱链接到药品说明书，从而监控药物是否有配伍禁忌，是否超剂量用药，给药途径是否错误等。但如果医师不核查，上述信息是不会自动弹出的，而且提示的内容并不是都正确。例如，对于口服药剂量过大的提示，有可能医师已注明药品是分次服用以及每次用药的剂量，医嘱中貌似剂量过大，只是为了取药和计价方便，并没有超剂量使用。PASS系统所提示的合理用药信息不能直接使用，要分析、判断后才可下结论。经过几年的实际操作，目前医师下医嘱时已不太关注PASS系统提示的用药建议。而在临床路径管理系统中，由于嵌入了一系列的软件，在医师下医嘱或开处方时如果出现不合理用药，就会弹出对话框与医师对话，要求医师必须做出选择与处理，可以纠正缺陷医嘱或处方，减少用药的不安全隐患。

迄今为止，成都军区总医院还没有实施临床路径管理，期望能引入临床路径管理软件系统，借助计算机网络嵌入合理用药软件，其中包括Ⅰ类切口手术抗菌药物遴选、给药途径、药物相互作用、药物使用间隔时间、重复用药、疗程过长提醒等，嵌入超常用药警示软件、儿童用药限制、药品使用病种限制、医师权限设置等。在医师下医嘱时就及时地弹出对话框进行询问，经过确认方可进行下一步操作，否则就重新选择药品。如果该医师开具了超出临床路径的医嘱，系统会将医嘱自动上报质量管理部门。该部门有专家审核上报的医嘱；如果医师认为有充分的理由超路径用药，也可以直接与专家沟通，以达成共识。否则医院将对开具超路径医嘱的医师进行批评或经济处罚。该系统嵌入上述软件后可以在医师下医嘱或开处方时提醒他们权衡利弊，从而提高安全用药的水平。

8 讨 论

医嘱和处方一直是医疗管理的重点项目，临床路径管理是规范医嘱和处方管理的有效方法之一。由于患有多种疾病的病人较多，给临床路径管理带来了一些麻烦，但实际上除了疑难待查的病症之外，凡是明确诊断的病种都可以进入临床路径管理，规范每一病种的治疗方案，包括护理等级、手术类别，以及药物治疗。如果病人病情较复杂，患有多种疾病，只要在诊断上面列全所患病症，则根据临床路径管理基本可以确定所需的药品。例如，某病人患高血压合并糖尿病和高脂血症，只要在诊断上列出各个病症，就能开出所需的药品。相反，对于临床诊断中没有的病症，就开不出不相干的药品，杜绝了无指征用药、超适应证用药和“搭车”开药，以达到安全用药的目的。将临床路径管理软件嵌入医院正在使用的信息管理系统中，也是规范医师开具医嘱和处方的方法。系统发现有上述不安全因素的医嘱或处方，即弹出对话框提醒医师，如果医师坚持不修改医嘱，则系统同样会将医嘱提交质量管理部门进行审核。如果质量管理部门认为医嘱有重大风险，会立刻与相关科室主任联系，对不规范医嘱或处方进行干预。目前大多数医院开展的处方点评属于事后监管，即对已经调配后的处方和医嘱进行审核，而临床路径管理侧重于在医师开具医嘱的过程中进行监管，以减少用药差错和风险。实施临床路径管理可以减轻病人的经济负担，但同时也可能影响医院的经济效益和医师的收入，这是一个现实问题。怎样在两者间寻找到平衡点，是医院管理者应该思考的问题，不能因为经济效益问题而忽视病人的用药安全。虽然本院目前还没有推行临床路径管理，但药剂科的药师已着手编写现有药品的用药警示，一旦收录完整，会将其嵌入医院信息系统，为医师开具处方和医嘱提供参考，也为下一步实施临床路径管理打下基础。目前，临床路径管理在多家试点医院已有成熟的软件系统，各家医院还可以根据自己的需求加以改进，从而更好地开展临床路径管理。

［1］周保利，英立平.临床路径应用指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2007：8－11.Zhou BaoLi，Ying LiPing.Guidelines for application of clinical pathway［M］.Beijing：Peking University Medical Press，2007：8－11.Chinese.

［2］李捷伟，龚纯贵.利用临床路径推进合理用药［J］.中华医院管理杂志，2006，22（4）：235－236.Li JieWei，Gong ChunGui.To promote rational use of drugs by clinical pathway［J］.Chin J Hosp Admin，2006，22（4）：235－236.Chinese.

［3］霍添琪，靳 峰，韩 杰，等.临床路径管理试点工作实施现状分析［J］.中国医院，2011，15（2）：2－5.Huo TianQi，Jin Feng，Han Jie，etal.Analysis on status of clinical pathway management pilot work［J］.Chin Hosp，2011，15（2）：2－5.Chinese with abstract in English.

［4］王娟娟，杨兰馥.浅谈我国医院实施临床路径管理的优劣势［J］.医学理论与实践，2011，24（20）：2519－2520.Wang JuanJuan，Yang LanFu.A simple discussion on merits and demerits of carrying out clinical pathway management in hospitals of China［J］.J Med Theor Pract，2011，24（20）：2519－2520.Chinese.

［5］国家药典委员会.临床用药须知.化学药和生物制品卷［S］.北京：中国医药科技出版社，2010：1172－1174.State Pharmacopoeia Committee.Guidelines for clinical medication.Chemical drugs and biological products volume［S］.Beijing：Chinese Medical Science Press，2010：1172－1174.Chinese.

［6］卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南［S］.重庆：重庆出版集团，重庆出版社，2009：233－234.Expert Committee for rational use of drugs in Ministry of Public Health.Clinical medication guidelines for doctors and pharmacists in China［S］.Chongqing：Chongqing Publishing Group，Chongqing Press，2009：233－234.Chinese.