临床药师要用药学知识参与临床合理用药

钱春艳，蔡映云

（1.常州市第一人民医院药剂科，江苏常州213003；2.复旦大学附属中山医院老年病科，上海200032）

［本文编辑］邢文荣

临床药学和药学服务是医院药学工作的两个划时代的变革，他们改变了医院药学工作的方式和内容，促进了医院药学工作模式的改变［1］。开展临床药学和药学服务工作的首要任务就是培养优秀的临床药师，临床药师必须具备扎实的专业知识，发挥自己的专业特长，参与临床团队，与医师合作互补 ，提高医疗质量。但临床药师应如何提供令人满意的药学服务，从而实现自身的价值，本文作者则通过对一病例的探讨来具体阐述临床药师如何应用药学知识参与临床合理用药。

1 病例介绍

病人，男性，60岁，退休教师。2005年8月在体检时拍摄的胸片中发现右下肺占位，纵隔淋巴结肿大，经肺活检诊断为右下肺癌。于2005年9月在全麻下行右下肺切除＋淋巴结清扫术，术后病理示右下肺腺癌，支气管断端未见癌栓，切除淋巴结中发现两枚转移。术后先后给予紫杉醇（商品名 泰素）＋顺铂、多西他赛（商品名 多帕菲）＋顺铂方案4次化疗。2008年5月核医学检查：双肺多发小结节，伴糖代谢异常，肿瘤转移可能，诊断为右下肺腺癌术后复发。病人有高血压、糖尿病、冠心病史，平时口服氯沙坦钾片（商品名 科素亚，杭州默沙东制药有限公司）50mg／次，qd；比索洛尔片（商品名 康可，德国默克公司）10mg／次，qd；硝酸异山梨酯片（商品名 消心痛，山东科源制药有限公司）10mg／次，bid；瑞格列奈片（商品名 诺和龙，丹麦诺和诺德公司）0.5mg／次，三餐前服用；并肌内注射胰岛素（商品名 优泌林，礼来苏州制药有限公司）；病人于2005年9月因甲亢接受放疗后出现甲状腺功能减退，一直使用左甲状腺素片（商品名 优甲乐，杭州默沙东制药有限公司）150μg／次，qd，治疗。

本次拟用盐酸厄洛替尼片（商品名 特罗凯，上海罗氏制药有限公司）进行化疗，150mg／次，qd。医师在讨论治疗方案时提出，厄洛替尼说明书中提到：“同时使用CYP3A4酶的强抑制剂时应考虑减少剂量，否则可出现严重的不良事件。治疗前使用CYP3A4酶诱导剂可减少厄洛替尼血药浓度曲线下面积的2／3，应考虑使用无CYP3A4酶诱导活性的其他可替代治疗药物，如果没有可替代的药物，应考虑高于150mg厄洛替尼的剂量。”而该病人合并应用其他6种药物中是否存在CYP3A4酶的抑制剂或诱导剂，是否需要调整厄洛替尼的剂量，临床药师作为临床治疗团队的成员，就此问题查阅相关资料。

知识融合系统构建的目的是通过补充不完整的知识并获取新的知识，来实现对多源知识的协同使用。其构建的基础是个体用户的需求、有效的知识源以及特定的信息环境。一个完整的知识融合系统可以被描述为人、技术、过程和信息/知识的组合，它必须能够应对任何不可预知的改变（比如用户需求），提供最新的资源评估数据，支持复杂业务操作的快速执行，并可以为知识客户提供个性化的服务。基于以上分析，构建了一个知识融合系统的通用架构（见图3）。

落汤鸡似地回到宿舍，大雨停电，但三位室友还有隔壁宿舍的一位同窗点着蜡烛正在热火朝天地玩着“拖拉机”（扑克游戏）。

2 查阅资料

2.2 《中华人民共和国药典 临床用药须知》（2005年版） 查阅该书籍后发现6种药物中氯沙坦钾注明为肝脏P450酶代谢，比索洛尔、硝酸异山梨酯、左甲状腺素仅注明在肝脏代谢而未表述所代谢酶系，仅瑞格列奈注明了在肝脏内由CYP3A4酶代谢，胰岛素并未注明代谢脏器。

2.1 药品说明书 临床药师首先查阅了所合并使用6种药物的说明书：氯沙坦钾片未注明代谢脏器；比索洛尔片、硝酸异山梨酯片、胰岛素、左甲状腺素片这4种药只注明了在肝脏代谢而未深入表述所代谢酶系；仅瑞格列奈片的说明书中明确提到该药由P450同工酶（CYP3A4酶）代谢。

2.4 网络数据库 临床药师查阅中国知网（CNKI）、万方、维普等中文数据库，以及OVID英文数据库，找到了这6种药物代谢的相关的信息，其中提到氯沙坦钾、比索洛尔和瑞格列奈均通过CYP3A4酶代谢。结果见表1。

2.3 《新编药物学》（第17版） 6种药物中氯沙坦钾、胰岛素、左甲状腺素未注明代谢脏器，比索洛尔和硝酸异山梨酯仅注明在肝脏代谢而未表述所代谢酶系，瑞格列奈注明为肝脏P450酶系代谢。

表1 数据库中关于6种药物的代谢途径Table 1 Metabolic way of six drugs in databases

3 结 果

临床药师将查询资料所得结果告知医师：氯沙坦钾、比索洛尔和瑞格列奈均通过CYP3A4同工酶代谢，对厄洛替尼的代谢有一定影响，但不是CYP3A4酶的诱导剂和抑制剂。而受同一种同工酶影响的药物之间，会发生代谢方面的相互作用，同一种酶的两种底物竞争酶的相同活性部位而互为抑制，称之为可逆的竞争性抑制［2］。本病例中厄洛替尼、氯沙坦钾、比索洛尔和瑞格列奈之间，究竟哪种药物与CYP3A4酶的亲和力较强，是否会相互影响，尚待进一步查找资料。目前，由于病人患有糖尿病、高血压、冠心病，这3种药物无法停用，建议医师密切观察使用厄洛替尼后的药品不良反应（ADRs），根据病人实际情况调整剂量。临床药师对此例病人建立药历，并跟踪治疗结果，病人未出现ADRs。

4 讨 论

4.1 临床药师有用武之地 临床药师初到临床时往往会有一种无所作为的感觉，但其实临床药师与临床医师的专业知识是互补的。比如上述病例中提到的细胞色素P450酶代谢同工酶，有相当一部分的医师并不了解P450酶代谢同工酶在药物代谢中起何作用，相对缺乏关于药物相互作用方面的知识。在药动学方面，即不同药物在体内吸收、分布、代谢、排泄、清除速率等方面的相互影响［3］，如对代谢酶具有诱导或抑制作用的药物对其他药物代谢的影响，是临床药师发挥自己作用的良好契机，但对临床药师的要求也比较高，需要借助于相关资料或书籍。在药剂学中关于配伍禁忌，常见的如注射液中一些易氧化变色、水解失效、可致pH改变等药物的配伍情况，这方面的知识有较多的资料可供查询，临床药师相对容易取得工作成效。另外，在某些特殊给药途径，如膀胱灌注、关节腔给药、胃肠道鼻饲中药物的药动学；某些特殊情况下如肝、肾功能损害病人，老年人，孕妇及哺乳期妇女，新生儿等体内的药动学，以上这些都是医师专业知识的薄弱环节，临床药师则可以在这些方面发挥作用，与医师共同商讨和制定更佳的用药方案。

生态清洁小流域建设要求各项措施应落实到地块、村庄或沟道，并明确反映在措施布局图中。通过将高分辨率遥感影像与治理措施进行空间叠加，可以对治理措施的设计范围与地块实际走向进行对比，从而进一步提高措施规划设计的精确程度。例如：梯田措施设计范围过大，其中包含建筑物、设施用地、道路等其他地物类型；田间生产道路措施未按原有道路走向设计，存在穿越农田、房屋等问题。

4.2 临床药师要注重自身的全面发展 本例中的盐酸厄洛替尼是非小细胞肺癌的靶向化疗药物，其说明书中明确提出了通过CYP3A4酶代谢，遇该酶的抑制剂或诱导剂均需要调整剂量，而病人同时合用了其他6种药物是否对该药代谢有影响，此时，临床药师应该具备发现问题和解决问题的能力，这就对药师提出了更高的要求。首先，临床药师的专业知识不够，所以必须在比较短的时间内学习并掌握各种新药的性能、特点、配伍、不良反应等，对相关医学知识的储备、药学专业技术上的把握、新药特性的研究都不可缺少。其次，临床药师的知识与临床结合应用时有困难，所以除了掌握药理学、药动学、药剂学等药学专业知识外，还需要结合临床特点，明白临床诊断和治疗的常规知识。另外，临床药师需要掌握药品的剂量、规格、生产厂家等，要经得住临床一线医师的提问。最后，在达到以上各要求后，临床药师还需在长期的临床实践中提高自己，遇到危重病人用药、疑难用药时，能发现问题，提出自己的观点，最终解决问题。

4.3 药物的信息资料有待更新和完善 就作者获得的资料来看，首先，国外的药品说明书的编写考虑比较全面，有部分（如诺和龙）收录了肝脏代谢同工酶；其次，国内的药学权威文献对药物代谢的肝药酶也并未收录全面，造成临床药师查找该类信息困难；第三，国外数据库文献提供的信息多且全面，上述病例中提到的6种合并用药与肝药酶的关系，以及代谢途径叙述较详细，而国内的文献相对来说比较贫乏，6种药物仅3种找到了确切的代谢同工酶。信息资料的相对落后与缺乏不利于临床药师开展工作。药学服务在国内开展时间较短，临床医师对药物相互作用的重视程度不如疗效或ADRs。这就要求临床药师具备过硬的医药专业文献的检索能力，临床药师也可参与编写一些对自己专业有帮助的文献资料，促进临床医疗团队更好地应用药学信息，从而实现临床合理用药。

［1］叶德泳，王继鸣，程务本，等.中国临床药师教育20年的回顾与展望［J］.中国临床药学杂志，2001，10（1）：64－66.Ye DeYong，Wang JiMing，Cheng WuBen，etal.Retrospection and expectation of Chinese clinical pharmacists education for twenty years［J］.Chin J Clin Pharm，2001，10（1）：64－66.Chinese.

［2］崔 颖，张永旺.P450酶的研究进展［J］.中国新技术新产品，2009，（16）：7－8.Cui Ying，Zhang YongWang.Advances in research on CYP450［J］.China New Technol Prod，2009，（16）：7－8.Chinese.

［3］嵇汝运.临床药师要关注药物的代谢转化［J］.药学服务与研究，2006，6（5）：321－328.Ji RuYun.Clinical pharmacists should pay more attention to drug metabolism and transformation［J］.Pharm Care Res，2006，6（5）：321－328.Chinese with abstract in English.