小剂量甲基强的松龙治疗重症胰腺炎的临床疗效观察

吴松兵 李松长 黄永华

急性胰腺炎是最常见的急腹症之一，起病急，病情严重，死亡率高[1]，尤其是重症急性胰腺炎，在发病早期即可并发全身炎症反应综合征和急性呼吸窘迫综合征，最终可发展为多器官功能障碍综合征而导致患者死亡[2]。在重症胰腺炎治疗过程中，有研究发现大剂量糖皮质激素治疗可增加脓毒症的发生率，患者死亡风险也大大增高[3]。但小剂量糖皮质激素短期疗法对重症急性胰腺炎有何影响，目前依然不甚明确[3-4]。本研究旨在探讨小剂量甲基强的松龙在早期阶段炎症介质的级联反应中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年7月～2012年1月我院消化内科收治的重症急性胰腺炎患者40例，其中男26例，女14例；年龄29～66岁，平均（41.5±19.5）岁。所有患者均符合中华医学会《中国急性胰腺炎诊治指南》中重症急性胰腺炎的诊断标准[5]。剔除标准：(1)既往有心肺功能不全，肝功肾功能损害以及胆道梗阻患者；(2)既往有急性胰腺炎病发作史；(3)3个月内有糖皮质激素或免疫抑制剂治疗史患者；(4)孕妇、年龄<18周岁者；（5）研究期间出现严重并发症或中途因其他原因退出治疗者。将患者随机分为观察组和对照组各20例，两组患者的年龄、病情等一般资料比较无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规内科综合治疗，包括禁食、胃肠减压、解痉止痛、使用H2受体阻滞剂、生长抑素以及抗生素等，给予胃肠外营养，并维持水、电解质平衡等一般治疗，并发急性呼吸窘迫综合征患者给予呼吸机辅助治疗。观察组在上述基础增加1mg/kg使用甲基强的松龙（法玛西亚普强公司，批号：R10209补充药品生产单位及批号）治疗5d。

1.3 观察指标 患者入院前、治疗1d，3d和5d分别获取5ml静脉血，1000r/min离心15min，取上清用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）水平。观察患者ICU的住院时间以及4周内死亡率。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料采用x±s表示，并行t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清TNF-α、IL-6和CRP的变化 观察组用甲基强的松龙治疗后3d后，TNF-α和CRP水平明显降低，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。IL-6水平在5d后，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组重症胰腺炎患者血清TNF-α、IL-6和CRP浓度的变化(ng/L，x±s)

2.2 ICU住院时间与4周内死亡率比较 观察组和对照组4周内死亡率分别20.0%（4/20）、15.0%（3/20），两组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组ICU住院时间分别为(12.5±3.5)d和（14.0±5.5)d，两者差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

糖皮质激素在重症胰腺炎中等使用至今仍有争议。20世纪50年代以来，陆续有研究报道糖皮质激素对症中胰腺炎的预后有益[4]，包括减轻胰腺组织的水肿状态，改善血流动力学等，从而降低重症胰腺炎动物模型的死亡率。但也有相反的报道显示，大剂量的氢化可的松可使重症胰腺炎动物的死亡率增高，并且随着使用时间的延长，动物感染率的风险也增大[3]。此外，即便是大剂量、短疗程的治疗，动物的生存率也无明显改善[4-6]。

在本研究中，我们从重症急性胰腺炎发病开始采用低剂量的甲基强的松龙开始干预，主要基于本病存在两个死亡高峰，第一个高峰是急性反应期，占总死亡率的60%～80%。主要死因是全身炎症反应综合征导致的多器官功能衰竭。因此，从早期对炎症反应进行干预，减少各种炎症介质的产生，有望改善重症胰腺炎患者的预后。TNF-α是一种可落性多肤，在重症胰腺炎发生过程中产生显著增多。作为重要炎症递质，虽然TNF-α可发挥免疫调节和抗感染作用，但其过度分秘可致机体脓毒症、感染性休克和多器官功能衰竭。此外，TNF-α还能诱导IL-1、IL-6以及IL-8等炎症介质的产生，引起“瀑布”效应。胰腺炎的另一个炎症因子IL-6除对血管内皮细胞及炎性细胞具有直接的激活和毒性作用外，更主要的是诱导急性期蛋白的合成，并进一步放大炎性反应，造成组织细胞的损害。且血清内IL-6的水平和持续时间可反映急性胰腺炎的严重程度。CRP在各种炎症状态下出现较早，且与炎症严重程度最为密切，故通常以测定CRP来反映急性胰腺炎的变化。结果显示，应用甲基强的松龙治疗后，患者体内TNF-α、IL-6和CRP水平明显低于对照组。TNF-α、IL-6和CRP等炎症介质进入循环血液后，能诱发各种炎症反应，如全身炎症反应综合征，并能进一步趋化更多中性粒细胞浸润胰腺、肺等器官，致使多器官功能障碍[7]。本研究结果表明，甲基强的松龙至少能在一定程度上抑制炎症反应。然而，该小剂量甲基强的松龙治疗并不能降低患者4周内的死亡率及ICU住院时间。因为重症胰腺炎发病机制复杂，单一的糖皮质激素干预，其疗效有限。此外，也可能与治疗时间有一定的关系。在下一步研究当中，我们将增大样本含量进一步深入研究。

[1]徐有富.重症急性胰腺炎的非手术治疗进展[J].中国医药科学，2011，17（16）：28-29.

[2]李彤.急性重症胰腺炎的临床分析[J].当代医学，2010，16(30):55-56.

[3]Zhang XP，Chen L，Hu QF，et al. Effects of large dose of dexamethasone on inflammatory mediators and pancreatic cell apoptosis of rats with severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol，2007，13(41):5506-5511.

[4]Zhang X，Chen L，Luo L，et al. Study of the protective effects of dexamethasone on ileum mucosa injury in rats with severe acute pancreatitis[J]. Pancreas，2008，37(3):e74-82.

[5]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志，2004，24(3):190-192.

[6]Xiping Z，Jun F，Jie Z，et al. Influence of dexamethasone on the expression levels of P-selectin protein in multiple organs of rats with severe acute pancreatitis[J]. Inflamm Res，2010，59(1):31-39.

[7]Papachristou GI. Prediction of severe acute pancreatitis: current knowledge and novel insights[J]. World J Gastroenterol，2008，14(41):6273-6275.