急性左冠状动脉闭塞合并冠状动脉发育异常一例报告

王昆 宋杰

患者男性，55岁，因“突发胸痛2小时”入院。患者入院前2小时(19∶30)无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨中下段，为压榨性疼痛，向左肩背部放射，逐渐加重，伴有大汗、恶心、呕吐，在当地医院测血压120/83 mm Hg，查心电图提示 aVR、V1～V4、Ⅰ、aVL导联 ST段弓背上抬(图1)，转至南京大学医学院附属鼓楼医院，测血压126/62 mm Hg(21:50)。既往有吸烟史，20支/d，约30年，否认高血压、糖尿病病史。

入院查体:血压126/62 mm Hg，神志清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢无浮肿。入院诊断为:冠心病、急性前壁、侧壁心肌梗死。有行急诊再灌注治疗指征。

图1 术前心电图

入院后于22∶35在DSA行急诊PCI术，采取桡动脉途径，给予肝素3000 U、硝酸甘油200 μg鞘内注射，术中冠造提示左冠状动脉发出后完全闭塞(图2)，右冠状动脉(RCA)优势血管，后降支大血管，近端狭窄50%，未见RCA向左冠建立侧枝循环(图3)。给予欣维宁13 ml静推，后以欣维宁12 ml/h持续静脉泵入维持24 h，选用6F EBU 3.5指引导管定位于左冠状动脉开口，22∶48选用BMW指引导丝通过病变处至左前降支(LAD)远端(图4)，可见LAD显影，并见左冠状动脉血栓影，22∶50用ZEEK血栓抽吸导管行血栓抽吸，抽出血栓1块，并送检病理检查(图5)，提示为混合性血栓。心电监护见室速，给予利多卡因50 mg静推后室速转为窦性心律，于左冠状动脉置入1枚大小为4.0 mm×18.0 mm乐普药物支架，术后血流TIMI 3级，行正足位+右足位复查造影，均未见LCX显影(图6、7)。术中及术后患者血压稳定，术后按冠心病二级预防给予治疗。术后复查心电图提示T波倒置(图8)。术中循环稳定，未置入主动脉球囊反搏(IABP)。

术后第2天行心脏超声检查提示:左房前后径3.4 cm，左室舒张末期直径5.43 cm，射血分数34%，室间隔、左室前壁及前侧壁运动减弱。

讨论 急性左冠状动脉闭塞引起的大面积心肌缺血，易出现心源性休克甚至猝死。本例患者因发病2小时入院，术前和术中患者循环稳定，且RCA未向左冠建立侧枝循环情况下血压仍稳定。急诊PCI是目前最有效的开通闭塞血管，改善心肌灌注的手段。在药物支架时代，应用雷帕霉素洗脱支架治疗LM的近期和远期的效果肯定［1］。左主干急性闭塞急诊PCI治疗因再灌注损伤死亡率极高，无论血流动力学是否稳定都应置入IABP。对于该患者当时考虑术前和术中循环稳定，且RCA优势血管，故暂未使用IABP。

该患者急性起病，根据心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死，行急诊造影提示左冠状动脉闭塞，且RCA未向左冠建立侧枝循环，那么患者循环稳定是否有其他原因存在呢。当指引导丝顺利送入LAD远端，行血栓抽吸后远端有血流通过，但LCX一直未显影，支架置入后复查造影，采用正足位和右足位行冠状动脉造影，均未见LCX，结合RCA造影图，我们可以看见RCA优势血管，远端血管较长，供应心肌范围较一般RCA要广，提示LCX可能存在发育异常，如RCA优势，LCX细小，LCX与对角支区分困难;先天性缺如;或者是LCX和左冠状动脉双开口，导管超选进入LAD。但结合本例造影结果，提示可能为先天缺如，那么对于上述提到的疑问，既为何患者在无保护的左冠状动脉闭塞时无血液动力学障碍的出现，就可以解释了，即患者先天LCX缺如，左主干闭塞可等同于LAD闭塞，根据既往行急诊PCI的经验，LAD开口或近端完全闭塞的患者可以血液动力学稳定。

图2 左冠状动脉造影

图3 右冠状动脉造影

图4 指引导丝通过闭塞病变处

图6 开通血流后正足位造影

图7 开通血流后右前斜(30°)+足位(20°)造影

图5 血栓病理检查结果

图8 术后心电图

［1］Valgimigli M，van Mieghem CA，Ong AT，et al.Short-and longterm clinical outcome after drug-eluting stent imp lantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease:insights from the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital registries(RESEARCH and TSEARCH).Circulation，2005，111:1383-1389.