运用微粒子酶免疫分析法监测肾移植患者雷帕霉素实时治疗窗Δ

彭 颖，周（广东东莞市太平人民医院，广东东莞 523900）

环孢素A是目前器官移植领域中使用最为广泛的免疫抑制剂之一，但其可产生肾脏毒性作用和导致肾脏纤维化，影响肾移植术后的远期人/肾存活率[1，2]。20世纪90年代所开发的新型免疫抑制剂雷帕霉素（RPM），以其无肾脏毒性引起了国内、外众多学者的关注，且其疗效得到了很多临床研究的证实，已广泛运用于器官移植[3，4]。由于RPM个体药动学差异大，其血药浓度过低易发生排斥反应，过高又易引起毒性反应，为了延续患者的生命和提高移植的成功率，必须监测其血药浓度[5，6]。本研究采用微粒子酶免疫分析（MEIA）法测定肾移植患者RPM血药浓度，并根据患者的肾功能、血脂和血尿常规等多项实验室指标，结合患者的临床表现，研究肾移植患者术后不同时期RPM治疗窗浓度范围，从而有效指导肾移植患者的合理用药，提高肾移植患者的术后长期存活率及生活质量。

1 资料与方法

1.1 受者情况

本次研究对象来自我院2009－2011年首次肾移植患者，共64例，其中男性42例，女性22例，年龄18～65岁。术前均常规作血常规、肝肾功能、血清巨细胞病毒（CMV）-IgM、心电图、人类白细胞抗原（HLA）配型等检查。

1.2 用药方案

患者肾移植术后采用RPM、霉酚酸酯和强的松三联免疫抑制治疗方案，未使用抗体诱导治疗及方案规定以外的免疫抑制剂。其中，移植后48 h内开始服用RPM，首次负荷剂量6 mg，维持剂量2 mg，每天1次；7 d后检测其浓度，此后每隔15 d检测1次RPM血药浓度；随后结合患者综合情况与RPM血药浓度进行调整。其余药物均常规剂量服用。

1.3 患者管理

在整个研究过程中，患者的依从性好，定期进行血常规、肝肾功能、血脂等检查以及监测RPM浓度。

1.4 RPM的测定方法

本课题采用MEIA法测定患者血液中RPM浓度。吸取患者全血150µL，加入300µL蛋白沉淀剂，混匀后离心，吸取150µL上清加入Abbott Laboratories IMx酶联免疫分析仪样本孔中进行检测。后者所检测的荧光强度与待测样本中RPM含量成反比，然后根据标准曲线计算药物浓度。

1.5 统计学分析

计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用SPSS 13.0进行数据分析。

2 结果

2.1 肾移植术后患者多项指标观察

术后每个月检测肾移植患者肾小球滤过率（GFR）、血清肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）和外周血白细胞（WBC）总数，以反映患者移植后的肝功能、肾功能、血脂和感染情况（表1）。可见，随着移植后时间的延长，患者GFR逐步增加，Cr、TG、TC逐步下降，而患者外周血WBC总数保持在正常范围以内，说明患者的感染得以较好地控制。

2.2 肾移植术后患者不良反应发生率

64例肾移植患者术后不良反应发生率详见表2。与国内、外同类研究相比，本次所观察到的高脂血症和感染的发生率有所下降，而高血压与肝功能异常无明显改变。

2.3 肾移植术后患者不同时期RPM治疗窗浓度范围

采用EMIA法监测患者RPM血药浓度，结合患者临床表现，根据患者出现明显的疗效但无毒副作用来判断其治疗窗。肾移植术后患者不同时期RPM治疗窗浓度范围见图1。

表1 肾移植术后不同时期患者GFR、Cr、TG、TC、WBC统计Tab 1 GFR，creatinine，triglyceride，cholesterol and WBC in renal transplantation patients at different periods

表2 不良反应发生率Tab 2 The incidence of adverse drug reaction

图1 肾移植术后患者不同时期RPM治疗窗浓度范围Fig 1 The therapeutic window concentration range of rapamycin in renal transplantation patients at different periods

由图1可知，RPM治疗窗浓度范围术后1个月内为10.0～12.0 ng·mL－1，第2～4个月为7.0～10.0 ng·mL－1，随着术后时间的延长，患者RPM有效血药浓度逐渐降低，并且在5个月以后维持在4.0～7.0 ng·mL－1之间。上述浓度范围既能达到满意的免疫抑制效果，又能减少RPM的副作用。

3 讨论

在肾移植的发展史上，环孢素A作出了巨大贡献，但由于其具有较强的毒副作用，尤其是肾脏毒性和促进肾纤维化，使得开发新型免疫抑制剂成为器官移植领域的研究热点。RPM是20世纪90年代开发的新型免疫抑制剂，近年来已经在国内、外广泛用于器官移植，并以其明确的免疫抑制效果和较低的毒副作用得到了广大医务科研人员的一致好评。为了进一步定量肾移植患者RPM的血药浓度，综合评价其疗效，并为临床合理用药提供理论依据，本研究通过实时监控并观察64例肾移植患者的多项生理指标，并根据其毒副作用判断RPM在术后不同时期治疗窗浓度范围。

目前，肾移植领域取得了飞速的发展，而肾功能的恢复是评价肾移植术成功与否的关键性因素[7，8]，结果提示采用RPM、霉酚酸酯和强的松三联免疫抑制治疗方案后，患者Cr维持在较低水平，并且GFR逐步增加，揭示RPM有利于保护移植肾功能，促进移植肾的功能恢复。而这恰恰是环孢素A所不足之处，进一步表明RPM优于环孢素A，揭示了其良好的运用前景。结合肾移植术后不同时期RPM的治疗窗浓度可知，随着肾功能的逐渐恢复，可适当减少RPM用量，以期在达到相同治疗效果的同时，尽可能减轻其毒副作用。

RPM可致高脂血症[9]，后者具有潜在的致心脑血管疾病的危险性[10]，对肾移植患者的存活率及生活质量产生负面影响。本试验通过测定患者TG和TC含量，反映RPM对血脂的影响。由结果可推断RPM可增加患者TG和TC含量，使其维持在较正常值偏高的水平，这也进一步证实了RPM导致高脂血症的临床现象。但是随着术后时间的延长，以及调整RPM用量，TG和TC有逐步下降趋势，术后第5个月开始，TG含量较术后第1个月明显下降（P＜0.05）；同时患者TC具有相似的变化规律。由表2可知，高血压的发生率为19%，这可能与高脂血症以及患者基础病理情况有关。免疫抑制剂的使用所导致的另一个重要副作用便是感染[11，12]，由于机体的细胞免疫和体液免疫均受到不同程度的抑制，患者抗感染的能力下降，感染的几率大大增加。因此，监测患者外周血WBC总数，可直观、简单而有效地反映患者是否存在感染。幸运的是，64例肾移植患者术后的感染率得以有效控制，仅出现3例感染患者，有1例为肺部感染。上述结果表明，通过实时监控肾移植患者RPM血药浓度，并将其控制于治疗窗内，可有效地发挥RPM的治疗效果，同时可降低其毒副作用。

高效液相色谱（HPLC）法是目前公认用于检测RPM血药浓度最为特异、准确和灵敏的方法[13，14]，但其要求专业化的设备，操作也相对复杂，加之费用较高不适合临床广泛应用。近年来，MEIA法以其操作相对HPLC简单易行[15，16]、所需检测时间少，已经引起国内、外学者的关注。笔者运用MEIA法实时监测肾移植患者RPM血药浓度，研究术后不同时期的治疗窗浓度，为本文的一大创新点，较之推荐的5～15 ng·mL－1更具有实时效益和可行性[17]。本研究样本量较小，且没有研究种族与区域性分布等因素之间是否存在用药差异，故本研究结果是否具有普遍的推广价值，有待进一步加大样本量研究。

综上所述，RPM因较好疗效和较低的毒副作用可作为肾移植术后的新型免疫抑制剂，其术后治疗窗浓度随时间的延长而改变。MEIA法可有效地监测患者RPM的血药浓度，为指导患者的临床用药提供了有价值的参考。

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