取消药品加成后公立医院的补偿机制探讨Δ

周绿林，邹玲红（江苏大学工商管理学院，江苏镇江 212013）

2009年“新医改”方案提出探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革“以药补医”机制，此后，在一些地区进行了试点。2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》中对公立医院补偿机制的改革作了明确规定，即：推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道[1]。

积极探索取消药品加成后公立医院补偿机制，成为公立医院改革的重要一环。目前，已有学者进行了相关研究并对完善公立医院的补偿机制提出了一些建议，但研究多局限于补偿主体方面，在补偿方式尤其是补偿金额方面研究较少[2～6]。本文在对当前补偿机制中存在的问题进行分析的基础上，从补偿主体、补偿方式和补偿金额方面对补偿机制进行全面分析，为进一步完善这一机制提出了相关建议。

1 对公立医院进行补偿的必要性

1.1 医疗卫生事业的公益性和福利性

我国医疗卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业，这一定位使之具有显著的公益性和社会福利性。但是，医疗卫生事业的公益性并不等同于医院的公益性，医院作为市场经济中的一个个体，市场经济的本质决定了其没有积极自动实现公益性和社会福利性的特性。医疗卫生事业的公益性只能通过政府来实现，政府财政如果不保障公立医院实现公益性，医院必然会产生逐利行为[2]。因此，政府要通过公共支出主动承担出资人的角色，加大对卫生事业的投入，保障基本医疗的可及性，而不能把公益性的责任转嫁给公立医院和医疗服务提供者。

1.2 医疗卫生服务价格的低廉性

建国初期，为了保证广大群众在低工资的情况下能够看得起病，我国政府实施了医疗服务低价格政策，医疗服务价格接近成本。1956年我国医院的挂号费是0.4～0.5元，床位费是1.5～2.5元。此后，我国曾在1958、1960和1972年3次大幅度降低医疗服务价格，到1972年医院的挂号费只有0.10元[7]。近年来，随着大部分地区不同程度地提高医疗服务价格，特别是一些新项目和特需服务价格的提高，医疗服务价格水平总体偏低的状况得到了较大的改善。但是，体现医疗技术价值的医疗服务价格仍然偏低，“以药养医”现象日益严重。为了扭转公立医院医疗服务价格扭曲的局面，必须对公立医院进行费用补偿。

1.3 药品利润的补偿性

我国的药品顺加作价政策起始于20世纪50年代初，政策规定西药的加成率不得超过15%，中成药不得超过16%，中草药不得超过29%。但各医院的实际加成率远远超过规定加成率。目前，有学者根据全国卫生财务决算资料，对卫生部门医院药品加成率进行了测算，测算结果是：西药、中成药、中草药分别为34.03%、31.82%和48.34%，综合药品加成率高达34.42%[8]。

本文根据这一加成率，利用《2009中国卫生年鉴》中的药品费用数据，测算出2006、2007、2008年3年的药品利润，并与同期财政补助收入进行比较，发现药品对医疗机构的补偿作用基本等同于甚至大于同期财政补助，详见表1。

表1 公立医院药品利润与同期财政补助比较（单位：亿元）Tab 1 Comparison of drugs profit w ith financial assistance in public hospitals during the same period（unit：100m illion yuan）

取消药品加成后，公立医院的药品按进价销售，不再享受药品利润，也就失去了药品利润对医疗服务亏损的补偿作用，因此必须通过其他渠道对公立医院进行补偿。

2 取消药品加成后公立医院的补偿机制中存在的问题

取消药品加成后公立医院的补偿机制中主要存在3个方面的问题：一是由谁补，二是如何补，三是补多少。由谁补反映的是补偿主体方面的问题，如何补反映的是补偿方式方面的问题，补多少则反映了补偿的具体金额方面的问题。

2.1 补偿主体方面的问题

目前，公立医院主要靠市场补偿，市场补偿的实质是患者补偿，政府补偿只占医疗机构收入的10%左右。取消药品加成后，市场对公立医院补偿减弱，必须增加政府对公立医院的投入。在政府公布的“新医改”8 500亿元投入中，中央政府支付额度为3 318亿元，地方政府支付额度为5 182亿元。8 500亿元的投入划分为3个部分：用于“医保”方面的补助，即补助城镇居民（不包括职工）和“新农合”等超过3 900亿元；公共卫生均等化上的投入约600亿元；各类医疗机构投入为4 000亿元。这还未将取消药品加成后对公立医院的长期投入包括在内，故中央政府能否保证后续资金的持续供给是一个不得不考虑的问题。另一方面，就算中央政府投入能够得到保障，地方政府也不一定有钱，地方配套资金能否及时到位也将成为补偿措施执行中的一个难题。

目前，广东6市已准备通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准的方式来补偿公立医院的药品利润损失，但这种补偿方式下补偿主体仍是患者，实质是费用项目间的转移，被质疑为变相的“以药养医”。

各地在寻找补偿主体时，开始把目光聚焦于医疗保险部门，如镇江市药品差价部分就由“医保”部门支付，政府不予补贴；而深圳市则主要由“医保”部门补偿（公立医院），社区卫生服务中心由政府直接补偿[9]。“医保”部门对公立医院进行补偿，减轻了政府的财政负担，但由“医保”部门补偿的合理性仍有待探讨。因为“医保”基金主要是由用人单位和个人缴纳的医疗保险费构成，专门用于保障参保人员的医疗待遇。取消药品加成后“医保”基金结余增加，这部分结余应通过提高报销待遇、减少“医保”缴费等方式消化，使老百姓真正从取消药品加成政策中受益。如果将结余用作对医院的补偿，最终还是由参保人员对医院损失进行埋单，不符合中央推行取消药品加成政策的初衷。

2.2 补偿方式方面的问题

目前，通常的补偿方式是由财政直接按医院用药量给予差价补偿[4]。这种补偿方式简单易行，医疗机构也较易接受。但通过这种方式进行补贴，只是将原本由患者支付的药品费用转嫁给政府或“医保”部门。补贴金额和医疗机构销售药品的金额成正比，医疗机构销售药品越多得到的补偿就越多，对抑制医疗机构和医务人员过度开药的动机作用有限。

为了从根本上切断医疗机构收入和药品销售收入之间的利益关系，我国政府积极开展社区医疗服务机构收支两条线管理，采取财政包揽在编人员工资的补偿方式。如成都市武侯区开展的社区卫生服务机构收支两条线管理[10]。2000年前新加坡公立医院采取的也是这种补偿方式，导致医疗和服务质量下降，工作效率降低，运行绩效不佳，社会对医院意见很大[11]。因此，实行收支两条线管理后，为了提高医务人员的积极性，必须对医务人员进行绩效考核。而绩效考核本身就是一大难题，在具体操作过程中很难把握，还有很多值得探讨和完善的问题。比如：采用什么方法能更好地引导职工积极参与考核，怎么样能更科学地评价职工的工作差异和能力水平，如何让考核成绩真正反映出职工的工作绩效，采用什么好的绩效考核指标体系来增加考评结果的效度，如何让制定的考核指标能够起到协调各部门、各科室的工作进程的作用等。

2.3 补偿金额方面的问题

对公立医院的补偿金额的确定，应遵循既要满足医院的正常运营又不能给政府财政造成很大的负担的原则。各地政府在对公立医院进行补偿时，在具体补偿金额上有自己的做法。这里以北京和上海在药品零差率实施后对社区医院的补偿为例：北京市政府专门针对15%的差额部分给予社区医疗机构补贴，但结果显示，社区医疗机构的药品收入加补偿收入与零差率实施前相比相差很远；在上海，财政对各社区卫生服务中心每种零差率药品经费补偿数额＝（市物价主管部门统一公布的最高零售价－市物价主管部门统一公布的医院供应价）×每种药品实际销售数量。

从表面上看，这些补偿机制合情合理，然而在实际操作中却不能达到预期效果。在北京模式中，药品零差率政策实施前，药品由当地卫生部门招标，各药品生产企业自己配送，在药品进入医院时，医院还可同各厂家“二次议价”，有的甚至在招标价的基础上砍掉一半，称其为“拦腰价”，而销售时仍执行政府规定的最高零售价，就可以获得高差价，使医院药品的实际加成率远远超过政府规定的15%的加成率，因此15%的补偿远远不能弥补医院的损失。上海的补偿模式是根据药品最高零售价和实际供应价的差额确定补偿金额，回避了药品加成率的问题，补偿额不会低于实行药品零差率前医院的药品利润，对医院的补偿较充分。但面对如此之高的批零实际差率，政府需要投入的补偿资金不仅很高，而且缺乏依据，难以操作。由此可见，政府对取消药品加成后公立医院的补偿应该另辟蹊径。

3 完善公立医院的补偿机制的几点建议

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）明确：取消药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施解决。本文结合《意见》，并借鉴国内、外对医院补偿的成功经验，对公立医院补偿机制的完善提出以下几点建议。

3.1 补偿主体多元化

对于医院的补偿数额大、期限长，仅靠单一补偿主体难以承受资金压力，为了分担资金压力，应建立多元化的补偿主体，建议由政府、医疗保险机构、社会以及医院共同补偿。医疗卫生事业是一项有一定福利性质的社会公益事业，在众多补偿主体中，政府应当承担主要责任，明确中央、省级和地方政府责任，实现对公立医院的投入制度化。医疗保险部门视基金结余情况给予适当支持。在分担比例上可借鉴德国的做法，即医院的投入成本由州政府财政负责解决，运营成本由疾病基金会负责补偿[12]。同时，应充分发挥社会的力量，大力发展慈善事业，可通过建立慈善基金等方式，鼓励社会和个人进行慈善捐赠。当然，在各界对医院补偿的同时，最关键的还在于医院自身在新形势下经营理念的转变。医院应深化内部改革，更加注重医院内部管理，不断提高医疗服务质量、改善医疗服务态度和服务流程以吸引更多的患者，降低运行成本，提高运营效率，实现对自身的补偿。

3.2 补偿方式合理化

合理的补偿方式应该是一种既能彻底切断药品利润与医院收入间的利益关系、减少药品滥用，又能充分调动医务人员的工作积极性、保证医疗服务质量的补偿方式。如目前镇江市实行的按人头补偿的方式：政府或医疗保险部门在年初制定出每个人头的药品费用补偿标准，年末根据在该院就诊的实际人头数和年初制定的补偿标准给予医院相应的药品补助。采用这种补偿方式，医院得到的补偿数，仅与就诊人头数有关，医院开药越多损失越大；同时，医院为了获得更多的补偿，不得不提高服务质量以争取更多的患者。只有这样，才能让老百姓得到更多实惠，医院得到更好发展，符合政府推行取消药品加成政策的宗旨。

3.3 补偿金额科学化

药品加成取消前，公立医院的医疗成本主要靠药品利润补偿，但是，各医院到底应从药品中获取多少利润来弥补经营成本才算合理，却没有统一标准。医院为了追逐利润，诱导药品需求，造成药品费用急剧上涨，患者负担加重。取消药品加成后，科学核定补偿标准，使补偿金额既能满足医院的经营需求，又能兼顾其他补偿主体的承受能力，成为完善公立医院补偿机制需解决的另一难点。

建议补偿金额按区域内公立医院总收入与总成本的差额来确定，先计算出区域内所有公立医院的总成本和总收入，将总成本和总收入分别除以这些医院的总就诊人头数，得到该地区所有公立医院的社会平均人头成本和平均人头收入，社会平均人头成本与平均人头收入间的差额，就是每个人头的补偿标准。社会平均人头成本的引入，统一了各医院的人头补偿标准，各医院为获得较高利润，尽量降低成本、增加收入，而这又会引起社会平均人头收入的增加和社会平均人头成本的减少，从而降低人头补偿标准，实现药品费用控制的良性循环。

[1]卫生部.关于公立医院改革试点的指导意见[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohylfw jgs/s3585/201002/46062.htm.2010-02-23.2010-08-29.

[2]刘 建，万许兵.我国公立医院政府补偿机制研究[J].中国卫生经济，2009，28（9）：31.

[3]苏 红.取消药品加成与完善补偿机制的相关问题研究[J].卫生经济研究，2009，9：20.

[4]林 枫.关键在于补偿方式[J].中国医院院长，2009，13：90.

[5]柴子原，袁 征，李冠伟，等.公立医院医疗服务价格改革模式研究[J].中国农村卫生事业管理，2010，30（4）：272.

[6]段晨辉.县乡两级公立医院取消药品加成初探[J].卫生经济研究，2010，2：12.

[7]吴 晶.完善医院药品顺加作价政策建议[J].价格理论与实践，2009，2：34.

[8]宋 丹，姚 蔚，于润吉.调整医院补偿结构的新思路[J].中国卫生资源，2005，8（3）：112.

[9]孙建东.实行药品零差率销售的思考[J].江苏卫生事业管理，2009，20（6）：86.

[10]厉 李，陈 瑶，姚 岚，等.成都市试点社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策的效果评价[J].中国新药杂志，2008，17（21）：1 820.

[11]程兆盛.新加坡卫生事业管理及对我国的启示[J].中医药管理杂志，2006，14（10）：1.

[12]侯建林，刘金峰.德国医院管理及对我国卫生改革的启示[J].中华医院管理杂志，2002，18（9）：569.