临床药师对2例异基因外周血干细胞移植患者的药学监护

方琴，马丹，王季石，孙志强，卢英豪，朱丹，胡秀英，李燕，王娅婷（.贵阳医学院附属医院药剂科，贵阳 550004；.贵阳医学院附属医院血液科，贵阳 550004；.贵阳医学院药学院，贵阳 550004）

异基因外周血干细胞移植（allo-PBSCT）是目前根治恶性血液病最有效的治疗方法之一。它将正常供体的造血细胞经血管输注给患者，从而使其恢复正常的造血和免疫功能[1]。这种方法具有造血功能重建快、供者无需麻醉和多部位穿刺即可接受采集、术后恢复快等优点。但接受allo-PBSCT的患者在治疗过程中易出现诸多由药物或非药物引起的不良反应。为了保证良好的治疗效果、减少治疗中的不良反应、提高移植成功率，笔者从术前、术后两个方面对我院2例实施allo-PBSCT术的患者进行全程药学监护，从临床药师的角度对allo-PBSCT的药物治疗效果进行评价。

1 病例资料

A患者，男性，43岁，确诊为急性B淋巴细胞白血病，先、后行VDLP（长春新碱+去甲柔红霉素+左旋门冬胺酸酶+地塞米松）、CDVP（环磷酰胺（CTX）+去甲氧柔红霉素+长春新碱+地塞米松）、Ara-C+MTX（阿糖胞苷+甲氨蝶呤）巩固强化治疗4个疗程，后经流式细胞学及骨髓检查，获完全缓解（CR），符合allo-PBSCT的条件，故拟行移植术。供者为患者胞弟，人类白细胞抗原配型（HLA）6/6相合，血型为O+供B+。

B患者，男性，23岁，确诊为重型再生障碍性贫血（AA），先、后给予骨髓造血支持综合治疗，如雄激素、重组人红细胞生成素、促血小板生成素、重组人粒细胞集落刺激因子、环孢素等治疗后，病情无明显好转，故拟行allo-PBSCT。供者为患者胞兄，人类白细胞抗原配型（HLA）6/6相合，血型为B+供A+。

2 移植术前预处理用药监护

2.1 心理监护

患者在术前易产生紧张焦虑的情绪，影响手术成功率；供者对移植术后健康恢复情况的好坏也有所顾虑。临床药师应在术前与供、患双方进行沟通，帮助他们调整好心态，使其积极配合手术，从而达到良好的手术效果。

2.2 协助预处理方案的选择

移植前需对患者进行预处理治疗，最大可能清除体内的恶性肿瘤细胞，为正常造血干细胞的植入提供足够的生长空间。不同的预处理方案导致移植术后的并发症严重程度也不同[2]。急性髓细胞白血病以改良的白消安环磷酰胺（BUCY）方案为主[3]，本案例以白消安（BU）+CTX+Ara-C对A患者进行移植术前预处理（具体使用药物情况见表1）；采用氟达拉滨（Fludarabine）+CTX+兔抗人T细胞免疫球蛋白（ATG）方案对B 患者进行术前预处理（具体使用药物情况见表2）。

表1 A患者预处理用药情况Tab 1 Drug use of pretreatmentof patientA

表2 B患者预处理用药情况Tab 2 Drug use of pretreatmentof patient B

2.3 移植术前药品不良反应的预防

大剂量使用CTX静脉滴注，可致出血性膀胱炎，在给移植患者制订的预处理方案中，使用美司钠保护尿道。另外，移植术前化疗易引起肝静脉炎症，形成微小的血栓阻塞肝静脉，从而导致肝静脉阻塞综合征（HVOD）。临床药师建议使用前列地尔注射液静脉滴注预防HVOD，效果良好。

3 移植术后并发症及药品不良反应的预防

供体T淋巴细胞在杀死受体恶性细胞的同时，能够识别受体细胞表面的主要和次要组织相容性抗原，损害受体正常组织，即移植物抗宿主病（GVHD）。它是allo-PBSCT患者发病和死亡的主要原因，是该移植术成败的关键因素[4]。本次药学监护对2位患者在术后均进行了GVHD的预防，方案实施后，均未出现GVHD效应，预防效果良好。2例患者GVHD预防采用常规环孢素A（CsA）+短程MTX+吗替麦考酚酯方案。

3.1 CsA使用及监测

CsA作为目前预防器官移植术后排斥反应最主要的免疫抑制剂，在allo-PBSCT方案中常用于预防GVHD。但由于CsA的吸收和代谢存在个体间的差异，通过动态监测治疗过程中的血药浓度谷值确定一个合适而安全的治疗窗尤为必要[5]。CsA的使用开始为5～6mg·kg－1·d－1，分2次服用，根据血药浓度调节剂量，100 d后改为维持剂量，约为2～4mg·kg－1·d－1。2名患者在allo-PBSCT前、后服用CsA，采用荧光偏振免疫（FPIA）法测定不同时期血药浓度，测定值与药理效应之间具有较好的量效关系，2位患者CsA浓度基本维持在200～300 ng·m L－1的有效治疗窗内，保证了患者用药的安全性及合理性。

3.2 MTX引起不良反应的解救

MTX具有胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾损害等不良反应，使用MTX后预防GVHD时应加用甲酰四氢叶酸钙予以“解救”，减轻其细胞毒性作用。

3.3 巨细胞病毒（HCMV-DNA）的预防

接受allo-PBSCT的患者，因为免疫力低下，可能出现巨细胞病毒感染，所以需提示医师给予抗病毒药进行预防，如A患者使用更昔洛韦5mg·kg－1·d－1，iv，q12h，用药9 d。

4 无菌环境对移植效果的影响

无菌环境也是影响allo-PBSCT成败的重要原因之一。空气层流洁净病房（LAFR）将空气中浮游的微生物控制在一定范围内，保证无菌环境，向患者提供全环境保护，避免极期感染，提高患者术后存活率。

5 药学监护结果

A患者allo-PBSCT术后第11天，血常规提示造血重建。期间监测HCMV-DNA结果阴性。骨髓细胞学回示：骨髓增生明显活跃。患者生命体征平稳，无发热等不适。

B患者allo-PBSCT术后第11天，血常规提示造血重建。期间监测HCMV-DNA结果阴性。骨髓细胞学回示：粒系增生，红系增生低下。患者无发热、皮疹等GVHD表现。

6 药学监护实施及体会

临床药师在血液科对接受allo-PBSCT术的患者提供药学服务，应建立一套专属于服务该科患者的药学工作模式。在与医师不断学习临床知识的同时发挥自身专业优势，为医师及护理人员及时、有效地提供药学相关信息[6]。

6.1 建立专属的药学工作模式

首先，积极参与医师交班，开展药学查房，适时了解需行该移植术患者治疗全程中患者的身体状况和用药情况，协助医师制订符合患者病情的个体化疗方案，分析其用药合理性。其次，做好每日的药学查房记录，并为患者建立详细而有专属性的药历，有依据地为医师提供用药建议及药物信息，更深入、有效地为患者提供药学服务。最后，在治疗全程中，加强与患者及其家属的沟通，对一些特殊装置药物的使用，应向患者演示，并确认患者已经明白使用方法[7]。值得注意的是，化疗后的患者，由于其免疫系统和血液系统受到严重抑制，机体抵抗力下降，要尽量避免感染、按时复查血常规。对免疫抑制剂CsA进行血药浓度检测，血药浓度控制在200～300 ng·m L－1的有效治疗范围，避免GVHD和排斥反应的发生，确保allo-PBSCT的成功，最终让患者在心理上对用药有良好的依从性，使家属对移植术后患者健康的恢复保持信心。

6.2 避免药品不良反应的发生

接受allo-PBSCT术的患者，术前需使用化疗药物进行预处理，不良反应常给患者带来心理和生理上的双重痛苦；而术后广泛、大量使用抗菌药物抗感染，合并用药情况复杂，也易导致不良反应。因此在药学监护中，临床药师应重视分析用药的合理性，提前预防和避免不良反应的发生，从而提高患者的依从性及生活质量，充分发挥临床药师在临床上的作用。

6.3 抗菌药物的合理使用

allo-PBSCT患者在整个治疗过程中经过多次化疗，致使免疫力极度低下，易引起口腔、肺部、消化道等多部位感染。因此抗菌药物的种类、剂量和给药时间的选择直接关系到移植的成败。A患者在移植期间，为预防肠道感染，服用黄连素（0.2 g，tid）、氟康唑（0.1 g，qd）、诺氟沙星（0.2 g，tid）、更昔洛韦（5mg·kg－1，q12h）预防巨细胞病毒。B患者在移植后第7天，出现发热伴畏寒、腹泻，考虑为感染性发热，为防止感染加重，给予亚胺培南、去甲万古霉素、替硝唑抗炎治疗，同时给予止泻、胃肠黏膜保护药。移植后第11天，B患者已无发热，停用亚胺培南、去甲万古霉素，降阶梯用头孢菌素类药抗炎治疗。

6.4 加强团队合作的医疗氛围

临床药学的开展主要是为临床服务。临床药师的服务范围不仅是为患者提供合理用药的知识，同时还承担着向医师及护士提供其专业所需药学信息的工作。例如，通过《药讯》的方式向医师提供新药药学信息、药品不良反应信息等；向护士提供溶媒选择方面的有关信息。另外，还可以根据医、护的实际工作需要，开展药学相关知识讲座等。总之，多形式、多方位将临床药学工作渗入到日常医、护临床工作中，加强医、护、药团队合作的医疗氛围，对保证临床用药的合理化以及逐步提高临床药师在临床上的地位至关重要[8]。

7 结语

作为临床药师，应通过全程参与临床查房、监测血液浓度、参加病例讨论、编写药历等，及时发现、解决治疗过程中的药品不良反应与相互作用，完善临床治疗方案，提高药物治疗效果，通过对患者进行用药指导及出院教育，改善患者的治疗预后，提高患者的生活质量，体现“以病人为中心”的医疗模式。临床药师必须深入到临床实践中，加强与医师、护士、患者的交流和沟通，建立与本学科密切相关的临床药师工作体系，更好地提高临床药物治疗水平，真正发挥临床药师应有的作用。

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