低分子肝素治疗老年急性冠脉综合征的疗效及对炎性细胞因子水平的影响

胡海东 (海南省农垦三亚医院急诊科，海南 三亚 572000)

急性冠脉综合征(ACS)是由心肌缺血引起的一组较为严重的临床综合征，包括不稳定型心绞痛(UAP)和急性心肌梗死(AMI)，其中AMI又分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。ACS起病急和病情进展快，易发生心肌梗死或心源性猝死，预后差，具有较高的发病率和死亡率，故采取及时有效的救治至关重要。由于低分子量肝素(low molecular heparin，LMH)阻断活化的第X因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效，已广泛应用于临床。我院近年来采用LMH救治ACS患者，本文主要观察治疗前后对炎性细胞因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2011年6月我院救治的120例ACS患者为研究对象，入选患者均符合WHO关于ACS的诊断标准〔1〕，并经冠状动脉造影确诊。入选标准:年龄≥65岁，无恶性肿瘤和其他严重心脏功能疾病，近2 w内未使用过抗血小板和抗凝药物。120例患者中男76例，女44例;年龄65～81〔平均(68.14±7.83)〕岁。根据《急性心肌梗死诊断和治疗指南》和《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》标准，UAP组48例，AMI组72例。120例患者随机分为治疗组和对照组，每组60例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者入院后立即给予常规急救和治疗，包括低流量吸氧、卧床休息以及心电监护，同时给予抗血小板、抗凝、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂等综合治疗。治疗组在此基础上，给予LMH(葛兰素史克集团公司，批号:H20080480)5000 IU，脐周皮下肌注，2次/d，7 d为1个疗程，治疗3个疗程后评价临床疗效。随访6个月记录不良事件的发生情况。

1.2.2 观察指标 分别于入院24 h内和治疗后3 d抽取患者清晨空腹12 h肘静脉血3 ml，低温静置后，3000 r/min离心10 min后收集上清液置于－80℃冰箱待测。采用双抗夹心ELISA法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、巨噬细胞集落刺激因子(MCSF)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，操作严格按试剂盒说明进行。

1.2.3 疗效判定〔1〕疗程结束后评价，显效:治疗后无心绞痛发作，心绞痛症状被控制，心电图ST缺血程度明显好转或大致正常。有效:心绞痛程度显著减轻，心绞痛发作程度和次数减少，ST段回升≥1 mm，缺血心电图有所改善。无效:心绞痛发作的次数以及发作的程度无明显好转或者恶化，缺血性心电图无变化。显效和有效的病例数为计算有效的依据。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用±s表示，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组临床疗效总有效率为96.7%，对照组为75.0%，治疗组临床疗效总有效率显著高于对照组，组间比较差异显著(χ2=3.218，P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)〕

2.2 治疗前后两组血清炎性细胞因子水平的比较 治疗前两组血清 TNF-α、hs-CRP、MCSF水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组 TNF-α、hs-CRP、MCSF 水平均显著下降，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.05)，且治疗组与对照组比较有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

2.3 不良事件发生情况 随访期间，对照组发生不良事件11例，发生率为18.3%，其中，再发性心肌梗死2例，心源性猝死1例，心绞痛8例;治疗组发生心绞痛2例，发生率为3.3%。两组不良事件发生率比较有显著差异 (χ2=9.864，P＜0.05)。

表2 治疗前后两组血清炎性细胞因子水平的比较(±s)

表2 治疗前后两组血清炎性细胞因子水平的比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

治疗后治疗组 60 13.91±3.12 5.16±1.151)2) 9.74±2.15 2.18±0.491)2) 438.24±97.56 210.56±46.871)2)组别 n TNF-α(ng/L)治疗前 治疗后hs-CRP(mg/L)治疗前 治疗后MCSF(pg/ml)治疗前对照组 60 13.94±3.10 9.91±2.211) 9.73±2.17 6.90±1.541) 436.8±97.24 375.38±83.571)

3 讨论

近年来，众多的研究认为局部和全身炎症反应是动脉粥样硬化(AS)发生、发展以及并发症的重要危险因素〔2，3〕，因而抗凝和抗血小板治疗是ACS治疗中最重要的措施之一。目前一般主张采用β-受体阻滞剂及钙拮抗剂以降低心率和减少心肌耗氧量，采用硝酸酯类药物以改善ACS的心肌缺血症状，采用极化液以保护心肌，抗血小板以及改善血液高凝状态等联合用药的综合治疗方法。而抗栓治疗是临床广泛接受的治疗方案，但是强化抗栓治疗的利弊在临床上仍存在较大的争议，如长期服用强化抗栓药物增加出血风险等不良心血管事件〔4，5〕。

LMH是由常规肝素裂解后产生的小分子多聚体片段，相对分子质量小，有高度抗Xa因子和抗凝血酶诱导的血小板聚集力〔6〕，显著降低ACS患者的纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)水平，在血浆中半衰期长，在治疗过程中不需检测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，可根据具体治疗给药，临床上能达到有效的抗凝作用〔7〕。本研究对ACS患者在常规救治的基础上给予LMH治疗，并与常规治疗进行比较，治疗组临床疗效有效率显著高于对照组，随访期内治疗组心脏不良事件的发生率明显低于对照组，表明LMH不仅能够改善ACS的近期治疗效果，远期疗效也较好，能明显改善患者预后。

炎症在AS斑块的形成以及发展的全过程中起着重要的作用。文献报道〔8，9〕，TNF-α 具有吸引单核细胞和中性粒细胞向机体损伤区域不断聚集的作用，并不断地释放炎症介质;TNF-α和白细胞介素-6(IL-6)刺激肝脏产生CRP，而CRP的大量沉积以及氧自由基的大量聚集共同参与了AS斑块的形成以及发展。文献报道〔10〕，当AS形成或者破裂发生后，心肌缺血缺氧会引起中性粒细胞和线粒体功能受损激活，从而加剧氧自由基的大量释放，加强炎症和氧化连锁反应并导致病情的进展。而研究已证实〔11〕，当机体内存在炎症反应、某些血液病以及恶性肿瘤时，血清中的MCSF浓度会异常增高。

本研究结果显示，治疗后两组血清TNF-α、hs-CRP、MCSF水平显著下降，与治疗前比较有显著性差异，且治疗组与对照组比较有显著性差异。提示LMH治疗ACS可以降低炎性细胞因子水平(TNF-α、hs-CRP、MCSF)水平，通过抑制炎性反应来达到抗血栓的目的。因此，在ACS发生和进展过程中炎性细胞因子(TNF-α、hs-CRP、MCSF)发挥着重要的作用，采用LMH治疗ACS可以通过抑制炎性反应来达到抗血栓的目的。

1 杨新春，李延辉，王乐丰，等.急性冠状动脉综合征〔M〕.北京:人民卫生出版社，2009:20-1.

2 吴庆深，张 城，奚雪梅.C反应蛋白与冠心病病变程度的相关性及预测价值〔J〕.重庆医科大学学报，2010;35(1):158-9.

3 任玉华，张晓刚.炎症在动脉粥样硬化发生与发展中的表现及作用〔J〕.心血管病学进展，2008;29(5):792-4.

4 索宝军，郑亚安.急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2008;6(5):75-6.

5 李 靖.急性冠脉综合征抗栓治疗出血情况研究现状〔J〕.国际心血管病杂志，2009;36(5):270-3.

6 刘 颖，王长来，陈绍良.低分子肝素在急性冠脉综合征中的应用〔J〕.国外医学·心血管病分册，2004;31(2):105-6.

7 胡大一，孙艺红.低分子肝素与血栓栓塞性疾病〔J〕.中华心血管病杂志，2005;33(2):198-200.

8 杨 菊.急性冠脉综合征患者血清肿瘤坏死因子-α和C反应蛋白含量变化及临床意义〔J〕.疑难病杂志，2005;4(2):68-70.

9 丛也彤，亓 波.急性冠脉综合征患者血清肿瘤坏死因子-α水平与冠状动脉斑块形态的关系〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(12):1648-9.

10 Gori AM，Cesari F，Marcucci R.The balance between pro-and anti-inflammatory cytokines is associated with platelet aggregability in acute coronary syndrome patients〔J〕.Atherosclerosis，2009;202(1):255-62.

11 蔡施霞，余细勇.巨噬细胞移动抑制因子与不稳定斑块〔J〕.实用医学杂志，2005;21(15):1722-4.