超声心动图在肥厚型梗阻性心肌病化学消融术中的应用

王彦新 于 波 张志慧 (长春市中心医院，吉林 长春 3005)

超声心动图是临床上诊断肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的主要手段，运用彩色多普勒可了解杂音起源和计算梗阻前后的压力差，是目前无创性评价梗阻程度的有效方法。HOCM的治疗主要针对减轻左室流出道梗阻，经皮腔内间隔心肌化学消融术(PTSMA)是解除HOCM梗阻的一种较新的方法。本文回顾性分析超声心动图及心导管检查在测量肥厚性左室流出道压力阶差(LVOTG)上的相关性，讨论超声心动图对检测HOCM及PTSMA疗效评价的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 1998年3月至2010年9月在吉林大学中日联谊医院心内科住院的40例HOCM患者，其中男24例，女16例，年龄38～65〔平均(50.10±10.23)〕岁，2例有明确家族史，20例有嗜烟史，16例有高血压史。病史1～20年。入选标准参考文献〔1〕。

1.2 仪器与方法 (1)超声测LVOTG:使用PHLIP7500型超声诊断仪，患者左侧卧位(45°)，取胸骨旁左心长轴和心尖五腔图观察IVS回声变化，对各心腔大小、室间隔及左室后壁厚度进行测量，尤其对左室流出道外的IVS及左室流出道切面(LVOT)的宽度要准确测量，应用脉冲多普勒在心尖五腔心切面上测量左室流出道与左室间的压力阶差。手术前后由同一操作熟练者进行测量，取心尖五腔图测量LVOTG，连续3个心动周期，取平均值，测量在机完成。观测时间为术前、术后3个月、6个月。(2)HOCM的PTSMA方法及压力监测:①术前准备:患者准备同一般导管介入手术。②手术步骤:采用Sigwart法。首先进行冠状动脉造影，选择暴露左前降支第1间隔支(S1)最清楚的体位。③推荐测量LVOTG的方法:用端孔导管在左心室与主动脉间连续测压，获得连续压力曲线，测量LVOTG;用端孔导管置于主动脉瓣上，另一猪尾型导管置入左心室内，同步测量主动脉根部及左室腔内压力曲线，在无瓣膜疾病时，其压差即为LVOTG。④确定消融靶血管:将6～8F经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)导引导管置于左冠状动脉开口处，以0.014寸钢丝进入S1，根据S1粗细，选择相应的OTW型PTCA球囊导管，经导引钢丝将球囊导管送入S1。以4～8 atm扩张球囊，使球囊充盈封闭拟消融的间隔支10～15 min。⑤观察指标:阻断S1前后的LVOTG变化、心电图变化、症状改变。消融相关血管:如以上观察指标证实S1为增厚的室间隔相关动脉后，注入96% ～99%无水乙醇1.5～4.5 ml(根据血管直径大小)，保持球囊加压状态5～10 min，撤出球囊导管。若间隔支细小，且较多，消融S1后压力阶差下降不明显，可进一步在S2甚至S3内注入无水乙醇。注射速度为1 ml/min。若压差无变化，且无P-R间期延长，无房室传导阻滞发生，则可适度增加乙醇注入量。注射乙醇推力不宜太大，整个过程应在X光透视下进行，以防充盈的球囊弹出将乙醇注入前降支。同时应严密观察患者的心率及心律变化，胸痛的严重程度等，注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射。为了减轻患者胸痛，常于注射乙醇前，静脉推注吗啡。手术消融终点为LVOTG下降≥50%。⑥应激压差的测定方法:早搏刺激法，固定联律间期，如联律间期370 ms，或根据心率确定联律间期。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

术中导管测量LVOTG为(70±30)mmHg。超声心动图与心导管所测的LVOTG相关性较好(相关系数 r=0.85，P＞0.05)，术前及术后3、6个月相比，LVOTG持续下降，有统计学意义;PTSMA前心脏舒张功能(E/A)及术后3、6个月相比，E/A逐渐增高，有统计学意义;IVS术前及术后3、6个月相比数值持续下降，有统计学意义;LVOT术前及术后3、6个月相比数值持续增高，有统计学意义。见表1。

表1 导管测压及心脏超声随访结果(±s)

表1 导管测压及心脏超声随访结果(±s)

与术前比较:1)P＜0.05;与术后3个月比较:2)P＜0.05

超声测量 LVOTG(mmHg) E/A IVS LVOT(mm)术前59±26 0.4±0.05 25.8±7.8 7.9±3.6术后3个月 25±12 1.0±0.081) 20.9±6.71) 13.5±4.11)术后6个月 11±9 1.1±0.091)18.0±5.11)2)14.9±3.71)2)

3 讨论

HOCM的临床表现主要与左室流出道梗阻和左室舒张功能相关，猝死是HOCM最严重的并发症。多普勒探查可于左室流出道探及收缩期湍流频谱，由此估测左室流出道的梗阻程度，有助于临床对HOCM的确诊及治疗方案的选择。本文研究结果提示，超声心动图与心导管所测LVOTG相关性较好，具有方便、分辨率高、无已知危害、无痛苦、重复性好、可长期随访等优点，故可被广泛用于HOCM的评价。

PTSMA作为一种较新的治疗HOCM的方法，本方法以无水酒精注入左冠状动脉前降支发出的间隔支，以化学刺激法使局部血管内皮受损，刺激血小板，导致急性血管痉挛、血栓形成，从而达到闭塞血管的目的，造成人为的心肌梗死，以消除左心室流出道肥厚的心肌，减轻左心室流出道梗阻。研究表明，PTSMA治疗HOCM可取得满意的近中期疗效〔2，3〕。对该方法的评价主要依赖于超声心动图的检测及近期远期的随访观察，本文进一步证实了PTSMA的近期疗效是肯定的。

总之，超声心动图对HOCM的术前诊断及术后疗效的评价有着极大的应用价值，可以很好地观察PTSMA是否有效及疗效如何，是PTSMA前后左室心肌重构及血流动力学检测的首选方法，对PTSMA方法的推广与否起着关键的作用。

1 中华心血管病杂志编委会.经皮经腔间隔心肌消融术治疗专题组.经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见〔J〕.中华心血管病杂志，2001;29(7):434-5.

2 李占全，石蕴琦.室间隔化学消融治疗肥厚型梗阻性心肌病15年回顾〔J〕.国际心血管病杂志，2011;38(1):1-4.

3 王人彭，唐小霞，朱汉东，等.经皮室间隔心肌消融术治疗84例肥厚型梗阻性心肌病疗效及安全评价〔J〕.国际心血管病杂志，2011;38(1):56-9.