成人感染相关性噬血细胞综合征23例细胞学诊断与治疗临床分析

吕 青

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市友谊医院血液科，新疆乌鲁木齐 830049

噬血细胞综合症是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病。这种疾病是一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生,是血液内科一种少见的疾病。感染相关性噬血细胞综合征(简称IAHS)，该病因起病急，且临床表现又较为复杂，因此易造成误诊，死亡率高[1]。积极的诊断和治疗对改善该病的预后有重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取23例于2000～2010年在我院接受治疗的IAHS患者，其中男15例，女8例，中位年龄39岁（19～73岁）。诊断符合2004年国际组织细胞协会制定的标准[2]，所有病例体温均≥38.5℃，有22例出现肝脾、淋巴结肿大，胸、腹腔积液5例，心包积液一例，病原学诊断以相应的抗体阳性如EB、CMV、HIV病毒及MP抗体或血/痰分离出病原菌为准。23例中EB病毒感染10例，Ⅱ型肺结核9例，腺病毒肺炎、巨细胞病毒肝炎、丙型病毒性肝炎、麻疹各1例。

1.2 骨髓细胞学检查

血常规均表现为全血细胞减少，以WBC减少突出，平均为2.2×109/L，平均血红蛋白(Hb)56g/L,其中有 22例Hb≤90g/L。 血小板计数（20～90）×109/L，其中有 18 例 PLT＜70×109/L。 骨髓涂片中有核细胞增生活跃20例，减低3例，组织细胞数量占骨髓有核细胞的0.02～O.16，均可见到成熟组织细胞及吞噬红细胞、白细胞、血小板及细胞碎片的吞噬型组织细胞 （图1～4），细胞形态直径为20～60μm，形状不规则，有的胞体延长如马尾状或蝌蚪状，胞浆丰富，胞膜较厚，边界较清渐，核小，单核或双核甚至多核，多偏旁，核染色质致密，核仁l～2个，较模糊。

1.3 方法

本组在确诊后早期均按照HLH-2004方案[1，2]，给予大剂量注射用丙种球蛋白(200～400 mg/(kg·d)，连用 5～7d)、常规量地塞米松(10 mg/d，连用2周，随后逐渐减量)、依托泊苷(75 mg/kg体重/次，每周2次，连用3～4周)，并在症状基本得到控制后加用环孢霉素A(3～5 mg/kg·d)口服。病因治疗：本组予以三代头孢治疗，4例无效者改用头孢吡肟。中性粒细胞＜1.0×109/L者给予粒细胞集落刺激因子；凝血功能障碍者如纤维蛋白原(FIB)低于200mg／dL，凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时问(PT)均延长，予以输新鲜的冰冻血浆和冷沉淀补充凝血因子；血小板低于20×109/L，予以输注血小板；血红蛋白低于70/L，予输注红细胞悬液。

图1 吞噬粒细胞，血小板

图2 吞噬血小板

图3 吞噬红细胞

图4 细胞中含中毒颗粒

2 结果

本组23例患者中有6例死亡，其中3例经尸检得到确诊。本组3例入院后经治疗并发了败血症、肺出血转上级医院。治愈14例，表现为体温恢复正常，肿大的肝脾回缩，血三系细胞上升，肝功、凝血等指标好转。

3 讨论

IAHS的诊断除了临床表现和实验室检查外，就是要有组织病理学证据：骨髓、脾或淋巴结组织细胞非恶性增生伴噬血细胞现象。噬血细胞在骨髓涂片中散在分布，其胞体明显大小不一，形状不规则，有的胞体延长如马尾状或蝌蚪状，胞浆丰富，胞膜较厚，边界较清渐，核小，单核或双核甚至多核，多偏旁，核染色质致密，核仁 l～2 个，较模糊。 2007 年，Henter［2］提出 IAHS 组织病理学诊断标准。感染相关性的诊断还需要有相关病原体感染的直接证据。而我们在实际工作中发现噬血细胞的比例与疾病的严重程度相关，且随着疾病的发展及取材部位都有所变化，所以不宜将严格的比例作为疾病诊断的必要条件，否则会造成漏诊，故应提议以骨髓中找到吞噬血细胞的组织细胞为标准。复习文献[3]IAHS与恶性组织细胞增生症（MN）在临床上难以鉴别，骨髓细胞形态学是鉴别诊断的基础。IAHS吞噬血细胞的噬血细胞≥1%，主要特点是成熟的组织细胞伴有活跃的吞噬各种血细胞现象；恶性组织细胞增生症的形态学诊断为每张骨髓涂片恶性组织细胞≥10%，其中异常组织细胞＞5%，主要特点是异常组织细胞恶性增殖。MN中恶性组织细胞占绝对优势；骨髓中噬血细胞越活跃，IAHS的可能性越大[3，4]。本组2例骨髓中虽然发现异常组织细胞，但经过治疗，均痊愈出院。

HLH-2004方案是目前针对IAHS患者治疗的有效手段。董敏等［6］回顾性分析13例成人噬血细胞综合征患者的治疗，13例中6例好转，体温下降，症状消失，生化指标正常，4例自动出院，3例死亡，有效率达到46.15%。本组治疗是在HLH一2004治疗方案的基础上，主要是进行感染性相关疾病和大剂量免疫球蛋白冲击疗，也使用对症支持治疗，但死亡率仍高达26%。笔者认为应重视并针对IAHS死亡的危险因素如文献中[7]列出的EB病毒感染、CD4／CD8比例倒置、未化疗等制订相应的防治措施，临床上应早期干预，怀疑噬血细胞综合征的患者及早防止噬血现象，争取时间在条件允许情况下，尽早行异基因造血干细胞移植才是治愈噬血细胞综合征的最有效手段。

[1]卫青，王旖旎，王晓琳，等.噬血细胞综合征肺泡出血死亡2例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2011,6（10）：809.

[2]Henter JL，Home A，Arico M，et a1.HLH 一 2004：Diagnostic andtherapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer，2007，48(2)：124-131.

[3]孙培玉.噬血细胞综合征和恶性组织细胞病细胞形态学分析[J].临床检验与临床，2009,3（20）:8-9.

[4]兰光辉.成人噬血细胞综合征的临床分析[J].齐齐哈尔医学院报，2009,4（30）：431-432.

[5]董敏，吴祥元，汪田，等.成人噬血细胞综合征13例[J].中国医刊，2010,10（45）：49-51.

[6]王学文.噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的诊断和治疗策略[J].东南国防医药，2009，2(11):39-42.

[7]范玲玲，檀卫平，陈环，等.甲型H1N1流感病毒感染相关性噬血细胞综合征 2 例[J].新医学，2010，10（40）：676-677.