准分子激光治疗仪PMMA校正板清晰但手术效果欠佳的处理

任文宇

2009年爱尔眼科医院引进具有国际领先技术的准分子激光手术系统(EC-5000CX-Ⅱ)，该仪器除可做传统LASIK手术外，还可以做由OPD引导的个体化切削术。2010年底仪器在手术中曾出现一次PMMA校正板清晰但手术效果欠佳的问题，立即找出问题并给予解决，确保下次手术的正常开展。

1 资料与方法

传统手术LASIK只解决屈光不正(近视、远视、散光、老视)，没有解决像差或不规则散光等问题。而个体化切削手术在矫正屈光不正的同时，通过准分子激光消除或降低角膜和眼内的高阶像差(也称不规则散光)，提高视觉质量。

波前像差引导的个体化手术既然消除或减低了高阶像差，自然也就消除或者降低了高阶像差产生的重影、对比度下降、眩光等并发症，从而达到既矫正了视力，也提高了视觉质量的双重效果。

1.1 一般资料

2009年爱尔眼科医院传统的LASIK手术占全年的94.9%，而个体化切削只占2.9%。到2010年由OPD引导的个体化切削人数所占比重偏大，占2010年手术量的52.3%，相反传统LASIK占全年的46.3%。因仪器等因素导致患者术后过、欠矫做增效手术患者共计45人，2009年占2%，2010年占1.2%，2010年较2009年相比下降44.8%。

1.2 手术方法

1.2.1 准分子激光手术

2010年12月23日医院开展一次准分子激光手术，术后因部分患者效果欠佳，立即通知厂家工程师来院维修。根据当时设备术前准备情况及校准板PMMA的校正情况反映均未发现异常。但患者术后第一次复查结果显示，效果并不理想。通过对患者视力后期追踪及信息反馈，部分患者近视散光度数为欠矫-1.25 D至-2.0 D，视力为0.4至0.6。

1.2.2 准分子激光手术系统处理

(1)设备厂家工程师来院后立即对仪器进行检修，根据医院设备的使用情况新充气后在准分子仪器下打一个宽8 mm、切削深度40 μm的PTK模拟板，在焦度计下看板为-0.25 D模糊。

(2)设备厂家的工程师告之，正常情况下，仪器新充气后打PTK模拟板正常范围值为：-0.50～-0.75 D，该值偏低就有可能出现欠矫，偏高则有可能出现过矫，根据多年来的维修经验可以肯定仪器内部的聚焦镜片(Projection Lens)可能有问题。并解释打PTK模拟板其实就是在模拟一位手术患者在进行手术的模拟测试，校正正常说明仪器发射激光的能量曲线与打在PMMA板上的能量曲线相吻合，手术效果才理想。

(3)之前为什么一直没有要求医院护士在做完仪器校准后再打PTK模拟板？(传统手术只要求做PMMA校准板测试)其一，个体化切削对仪器性能的要求非常严格，必须PTK模拟板来确认仪器性能，是判断仪器是否欠矫的参考依据；其二，个体化切削对仪器电压、能量的要求也很高，通常传统手术可以通过的电压能量，在切入个体化模式时输入患者信息后个体化切削系统却无法运行，仪器会出现再校准英文提示，医护人员必须重新校准、重新充气或在能量较低的情况下加衰减片来抬高能量；其三，通常情况厂家只要求仪器在术前必须做PMMA校准板测试，校正板清晰即可进行手术，而PTK模拟板也只是作为手术校准的一种辅助和参考。

(4)设备厂家工程师将仪器拆开后直接取出光学聚焦镜片，发现该镜片表面有层薄水汽层，正常情况下，该聚焦镜片在照明灯下观察是通透明亮的，用镜头纸沾无水酒精轻轻擦拭镜片表面(切记只能朝一个方向擦，或由里向外)，清洁完毕打PTK模拟板结果为-0.50 D。厂家工程师分析该水汽层的形成与手术间环境温度、湿度的陡然变化有关，并要求手术室工作人员随时监控准分子手术间的温、湿度变化，确保手术间温、湿度值的恒定。

(5)工程师对仪器的其他光学镜片进行清洁保养，在确认仪器没有任何问题后通知门诊护士预约下一次的手术患者。根据手术患者术后视力数据反馈，效果良好。从此准分子个体化术前能量校准增加了宽为8 mm、深为40 μm的PTK模拟板测试，提高了手术的安全性。

(6)准分子激光治疗仪在保养后第二次的手术过程中，仪器术前打PMMA校准板-3.0 D清晰，打宽为8 mm、深为40 μm的PTK模拟板为-0.50 D，能量电压均在正常范围值内，每做3例患者做一次PMMA板校正，校正板清晰且电压能量稳定，温度、湿度恒定，显示激光能量值没有大的波动(5 mj以内)，所有手术完毕后再打PMMA校准板-3.0 D清晰。

2 结果

(1)以2010年2月1日至2010年2月28日一个月的准分子手术量为考察对象。2010年2月近视手术患者人数111例，其中传统手术67例(134只眼)，个体化切削手术43例(86只眼)，增效手术1例(1只眼)，OPD引导的个体化切削手术与传统手术术后视力恢复情况对比见表1。

表1 OPD引导的个体化切削手术与传统手术术后视力恢复情况对比

(2)数据显示：传统手术双眼视力为1.0的占80.6%，而个体化切削手术占83.7%(包括双眼视力1.0～1.2)。并依据个体化切削手术患者术后期效果的反馈信息，患者夜间视觉质量更好，不会影响夜间行车。以上手术患者术后视力并不代表患者的最终结果，个别患者因为眼角膜水肿或其他因素也会影响其术后复查视力，其间会有些许波动，最后视力稳定需要3～6个月的时间。但数据统计显示，90%以上的手术患者基本上与术后第一次复查结果无异，个别个体化切削的手术患者后期视力普遍好于第一次的复查结果。

3 讨论

进行个体化切削手术与传统LASIK手术相比而言，术后视觉质量更佳，且极大地降低术后的并发症(如重影、眩光等)，为近视眼患者带来不一样的视觉享受。作为医院设备维修工程师，不仅要掌握准分子设备的维修技能，还要向准分子设备厂家的工程师请教设备维修及操作，更要向手术医师学习基本的准分子激光手术过程和相关眼科知识，理论结合实际，维修结合临床，确保手术安全和手术质量，只有对准分子激光手术的工作原理和手术过程了如指掌，手术中遇到因设备原因引起的小问题均可自行解决。

随着现代医学的不断进步和发展，准分子激光手术也更加趋于成熟和稳定，手术方式更多，近视眼手术患者将会有更多的选择余地，手术效果也会更加趋于完善。

[1]齐绍文,宋学英,胡长娥,等.Q值调整的个体化准分子激光角膜屈光手术治疗近视的临床观察[J].眼科新发展,2009,29(4):301-302.

[2]张凤兰,范慧君,王卿,等.LASEK治疗中高度近视疗效分析[J].国际眼科杂志,2010,10(2):285-287.

[3]付田丽,谷树严.准分子激光角膜屈光手术提高视觉质量的探讨[J].中国实用眼科杂志,2011,7(7):646-648.

[4]聂晓丽,刘苏冰,买志彬,等.波前像差引导个体化切削治疗高度近视视觉质量评价[J].中国实用眼科杂志,2011,7(7):702-705.

[5]Patel, Niraj P, Clinch, et al.Comparison of visual results in initial and re-treatment laser in situ keratomileusis Precedures for myopia and astigmatism[J].Am J Ophthalmology,2000,130(1):1-11.

[6]Tanabe T, Miyata K, Samejima T, et al.Infuence of wavefront aberration and corneal subepithelial haze on low-contrast visual acuity after photorefractive keratectomy[J].Am J Ophtalmol,2004,138(4):620-624.

[7]Alession G, Boscia F, La Tegola MG,et al.Topography-driven photorefractive keratectomy: results of corneal interactive programmed topographic ablation software [J].Ophthalmology,2000,107(8):1578-1587.

[8]Solomon KD, Fernondez de Castro LE,Sandoval HP, et al. LASIK world literature review:quality of life and patient satisfaction[J].Ophtalmology,2009,116(4):691-701.

[9]Schallhorn SC, Farjo AA, Huang D, et al.Wavefront-guided LASIK for the correction of primary myopia and astigmatism a report by the American Academy of Ophthalmology [J].Ophthalmology,2008,115(7):1249-1261.

[10]Lin RC, Li Y, Tang M, et al. Screening for prvious refractive surgery in eye bank corneas by using optical coherence tomography[J].Corea,2007,26(5):594-599.

[11]Nio YK, Jansonius NM, Wijdh RH, et al. Effect of methods of myopia correction on visual acuity, contrast sensitivity,and depth of focus[J].Cataract Refrace Surg,2003,29(11):2082-2095.

[12]Liou SW, Chiu CJ. Myopia and contrast sensitivity function[J].Curr Eye Res,2001,22(2):81-84.

[13]Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S, et al. Ocular aberrations before and after myopia corneal refractive surgery:LASIK-induced changes measurea with laser ray tracing[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2001,42(6):1396-1403.

[14]姚佩君,周行涛,褚仁远.波前像差引导个体化切削的临床进展[J].国外医学(眼科学分册),2005,29(3):205-208.

[15]舒越昆,谢伯林.个体化角膜屈光手术的临床进展[J].国际眼科杂志,2009,9(1):142-145.