453株血培养分离菌株的分布和耐药性分析

王 靖，衣美英，贾红兵

（中日友好医院 检验科，北京 100029）

血流感染是导致临床发病和死亡的重要原因，血培养阳性是确诊血流感染的重要依据。随着抗生素和免疫抑制剂的大量使用以及放疗化疗和介入性治疗的广泛应用，大大增加了患者发生血流感染的可能性；血流感染的致病菌种类广泛、耐药性存在地区差异性；在获得可靠的血培养结果前，绝大多数血流感染的最初治疗为经验性抗菌药物治疗，因此定期对医院血流感染分离菌的分布和耐药性进行分析尤为重要[1，2]。本文通过对中日友好医院2010年临床血培养分离病原菌的分布和耐药进行分析，为临床血流感染的诊治和预防提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源

主要来自2010年1月～12月我院可疑血流感染的3980份血液标本分离菌株。

1.1.2 主要试剂及仪器

哥伦比亚琼脂、中国兰琼脂、M-H琼脂（Mueller-Hinton Broth）均购自法国生物梅里埃公司；头孢西丁和美洛培南纸片购自英国OXOID公司；IPM （亚胺培南）+EDTA（Ethylenediaminetetraaceticacid）（IP/IPI）Etest条购自法国生物梅里埃公司；BacT/Alert3D全自动血培养仪和VITEK-2全自动细菌鉴定药敏仪均购自法国生物梅里埃公司。

1.1.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌 ATCC29213、金黄色葡萄球菌ATCC43300和白色念珠菌ATCC90028，均购自卫生部临床检验中心。产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705菌株由协和医院徐英春教授惠赠。

1.2 方法

1.2.1 血培养和传代培养

将无菌采集疑似血流感染患者血液标本注入需氧和厌氧血培养瓶，成人为8～10ml/瓶，儿童为4～5ml/瓶（仅做需氧血培养）。使用BacT/Alert3D全自动血培养仪进行动态监测。血液标本经血培养仪培养阳性后转种平板，革兰染色镜检。

1.2.2 鉴定及药敏试验

VITEK-2全自动细菌鉴定药敏仪对血培养阳性标本进行菌种鉴定和药物敏感试验，革兰阳性球菌采用庆大霉素、莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、利福平、万古霉素、红霉素、克林霉素、呋喃妥因、替卡拉宁、青霉素、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、四环素；革兰阴性杆菌采用庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、头孢吡肟、氨曲南、头孢曲松、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、美洛培南、亚胺培南、呋喃妥因、氨苄西林、哌拉西林。操作和结果判断参考CLSI 2010 M100-S20。

1.2.3 头孢西丁纸片法

检测苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA） 及苯唑西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 （methicillin resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS）操作参考CLSI 2010 M100-S20。金黄色葡萄球菌的抑菌圈直径≤21mm为MRSA，凝固酶阴性葡萄球菌的抑菌圈直径≤24 mm为MRCNS。

1.2.4 改良Hodge试验

用生理盐水配制0.5麦氏的大肠埃希菌ATCC25922菌悬液，再用盐水1：10稀释，按纸片扩散法程序接种MH平板，干燥3～10min，在平板中心放置美罗培南纸片。使用接种环挑取血琼脂平板过夜生长的3～5个试验菌落或质控菌落，从纸片边缘向外划直线。划线至少20～25mm。35℃培养16～20h，观察MH平板，在抑菌圈与试验菌株或质控菌株划线交叉处出现增强生长现象。若有增强生长，则碳青霉烯酶阳性；反之为阴性[3]。

1.2.5 EDTA （Ethylenediamin etetraaceticacid）协同试验

用生理盐水配制0.5麦氏的试验菌株的菌悬液，按纸片扩散法程序接种MH平板，干燥3～10min，在平板中心放置IP/IPI Etest条。35℃培养18～24h，观察抑菌圈在IP和IPI的稀释度，若IP/IPI≥3，则金属酶阳性；反之为阴性。

1.3 数据处理

采用WHONET 5.4进行数据统计分析。

2 结果

2.1 分离菌株分布

3980份血标本共分离出致病菌453株，阳性率11.4%，其中革兰阴性菌占50.4%（228/453），革兰阳性菌占 42.3%（192/453），真菌占5.1%（23/453），厌氧菌占2.2%（10/453）。 前 5位的致病菌依次为大肠埃希菌（130株，28.7%）、凝固酶阴性葡萄球菌 （102株，22.5%）、金黄色葡萄球菌（38株，8.4%）、肺炎克雷伯菌（26 株，5.7%）、鲍曼不动杆菌（15株，3.4%）。

2.2 细菌耐药性

大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等主要革兰阴性杆菌的耐药性见表1。葡萄球菌耐药性见表2。

2.3 MRSA及MRCNS分离率

头孢西丁纸片法检测38株金黄色葡萄球菌有12株MRSA，阳性率为31.6%，102株凝固酶阴性葡萄球菌中有87株MRCNS，阳性率为85.1%。

表1 171株革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）

表2 140株葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）

2.4 碳青霉烯酶耐药分析结果

对发现的2株碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌，采用改良Hodge试验和EDTA协同试验进行KPC 酶 （Klebsiella pneumoniae carbapenemase）和金属酶检测，未发现阳性菌株。

3 讨论

本研究分析2010年我院3980份血标本的致病菌分离情况，分离出致病菌453株，阳性率11.4%，与相关报道基本相似[4，5]，其中前 5位分离菌种依次为大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。血流感染的病原菌以革兰阴性细菌为主，其中大肠埃希菌分离率最高，为 28.7%（130/453），这与赵硕等[6]报道血培养分离菌中革兰阴性杆菌为主相同，而与徐瑗瑗等[7]报道以革兰阳性球菌为主有所不同，表明存在明显的地区差异性。192株革兰阳性分离菌中，葡萄球菌占72.9%（140/192），其中凝固酶阴性葡萄球菌占72.8%（102/140）、金黄色葡萄球菌占27.2%（38/140）。凝固酶阴性葡萄球菌多为皮肤表面正常菌，随着介入性操作的广泛应用和免疫抑制剂的大量使用，其已成为医院血流感染的一种重要病原菌[5]。另外，存在一定比例的真菌或厌氧菌引起的血流感染。

由于临床大量使用头孢菌素类、碳青霉烯类和氟喹诺酮类等药物，出现多种院内感染多重耐药流行株，其感染住院患者后引起血流感染直接导致血培养分离菌株表现为多重耐药。2010年我院血流感染分离前5位致病菌的耐药分析表明，分离菌株对多种抗菌药物耐药明显，大肠埃希菌对亚胺培南和美洛培南较敏感，美洛西林、氨苄西林、哌拉西林耐药率均较高，发现2株对亚胺培南和美洛培南耐药的肺炎克雷伯菌，改良Hodge试验和EDTA协同试验均为阴性，提示可能存在其它耐药机制，需进一步深入研究。多重耐药的鲍曼不动杆菌对绝大多数抗菌药物耐药，其中碳青霉烯耐药率达71.6%，仅米诺环素具有较高的敏感性。葡萄球菌对青霉素耐药率＞95.5%，MRSA阳性率为31.6%，MRCNS阳性率为85.1%，凝固酶阴性葡萄球菌对左氧氟沙星、复方新诺明、克林霉素的耐药率明显高于金黄色葡萄球菌，对庆大霉素、利福平、呋喃妥因的耐药率则低于金黄色葡萄球菌，未发现耐万古霉素和替考拉宁的葡萄球菌。

血流感染是引起患者死亡的主要原因之一，及时、准确的诊断对血流感染的治疗和患者预后至关重要。患者临床症状和体征有助于疑似血流感染病例的诊断，但特异性差，目前血培养是诊断血流感染的金标准。由于血培养检测周期长，早期对疑似血流感染患者的治疗主要是以经验性抗菌药物治疗为主，而且血流感染的致病菌种类多、耐药性存在地区差异性，定期对本地区或医院的血培养分离菌株的分布和耐药性进行回顾性分析，指导临床合理选择抗菌药物尤为重要。

[1]Kavitha Prabhu，Sevitha Bhat，Sunil Rao.Bacteriologic profile and antibiogram of blood culture isolates in a pediatric care unit[J].J Lab Physicians，2010，2（2）：85-88.

[2]Atul Garg，S Anupurba，Jaya Garg，et al.Bacteriological profile and antimicrobial resistance of blood culture isolates from a university hospital[J].Journal of Indian Academy of Clinical Medicine，2007，8（2）：139-143.

[3]CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing twentieth informational supplement[S].M100-S20，2010，30（1）：46-51.

[4]张淑青，王贺永，李宏芬，等.血培养标本中病原菌的分布及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（7）：1472-1474.

[5]邵敏伟，梁艳，周庭银.4603例血培养病原菌种类分布与耐药性分析[J].中国抗生素杂志，2008，33（12）：727-730.

[6]赵硕，朱以军，单小云，等.576株血液分离病原菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1909-1911.

[7]徐瑗瑗，徐少宝，熊自忠，等.2003～2009年血标本分离病原菌分布及其药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（10）：2103-2105.