正电子发射体层成像/计算机断层扫描在口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移中的诊断价值

苏乃川 李春洁 史宗道 杨娴睿

（1.口腔疾病研究国家重点实验室，四川大学；2.四川大学华西口腔医学院 口腔颌面外科教研室，成都 610041）

近来在全世界范围内口腔颌面部肿瘤发病率呈现出上升的趋势，目前已成为男性最易罹患十大恶性肿瘤之一。2010年，美国罹患口腔癌的人数占到了罹患癌症总人数的2.4%[1]。口腔颌面部肿瘤原发病灶易向颈部淋巴结转移。据统计，口咽癌初诊时即有颈淋巴结转移者达50%～75%，并可造成声嘶、呼吸困难等症状[2]。目前诊断颈部淋巴转移灶的主要方法为计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声（ultrasonography，US）、触诊等。de Bondt等[3]曾对US、针吸活检引导的超声（ultrasonography guided fine needle aspiration cytology，USgFNAC）、CT和MRI在诊断口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移的价值进行了系统评价，结果显示：临床上常用的检查手段如CT、MRI等的诊断效能均不够理想。

正电子发射体层成像（positron emission tomography,PET）技术是一种有较高特异性的基于电子准直技术的功能显像和分子显像，主要是在分子水平上提供有关脏器及其病变的功能信息，有很高的分辨率、精确性以及无创性[4]。而联合CT组成的PET/CT，其准确性更高，效果更理想[5]。目前，国内外很多学者已对PET/CT诊断颈部淋巴结转移的价值进行大量研究，结果显示PET/CT具有很高的特异度和敏感度，但是不同试验存在一定差异。因此，本研究通过系统评价的方法，全面总结PET/CT对口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移定位的诊断效能，评价其诊断口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移的准确性和实用性。

1 材料和方法

明确研究问题后，制定详尽的计划书，并在整个系统评价过程中严格遵照计划书执行。其中，文献筛选、方法学质量评价以及数据提取均由2名研究者独立完成，并进行交叉核对，有争议处引入第三位研究者讨论决定。

1.1 纳入标准

纳入标准具体如下。1）研究类型：诊断性试验；2）研究对象：诊断为口腔颌面部肿瘤的患者；3）干预措施：运用PET/CT作为诊断方法，病理活检作为金标准；4）效果指标：真阳性数（true positive，TP）、真阴性数（true negative，TN）、假阳性数（false positive，FP）、假阴性数（false negative，FN）、患病率、敏感度、特异度、准确度等。

1.2 文献检索及筛选

采用MeSH主题词与自由词相结合的形式进行检索，检索数据库包括中国生物医学文献数据库，Medline（OVID）和EMBASE，检索时间为2010年12月13日，检索无语言限制。检索的MeSH主题词包括mouth neoplasms，lip neoplasms，oropharyngeal neoplasms，salivary gland neoplasms，parotid neoplasms，paranasal sinus neoplasms， odontogenic neoplasms，positron-emission tomography， neoplasm metastasis，sensitivity and specificity。同时手工检索四川大学图书馆和四川大学华西口腔医学院图书馆馆藏的19种中文口腔医学期刊。研究者通过检索到的文献题目及摘要初筛出可能符合纳入标准的文献，再根据全文内容最终确定是否纳入。

1.3 纳入文献的方法学质量评价

对每一篇纳入研究，使用诊断性试验质量评价工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）评价条目进行方法学质量评价。将各条结果分为“是”、“否”、“不清楚”3种结果，并统计每一条目的结果分布情况。

1.4 数据提取

用结构式数据提取表提取资料，内容包括作者、发表时间、患者性别、年龄、患病状况、人数、金标准、TP、TN、FP、FN及其他反映研究质量的指标。

1.5 统计分析

统计分析由MetaDisc 1.4完成。异质性检验采用卡方检验，检验统计量为I2。若I2≥50%，说明异质性明显，则运用随机效应模型（反之则使用固定效应模型），并利用各研究TP、TN、FP、FN计算合并特异度、合并敏感度、诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR）及其95%可信区间（95%confidence interval，95%CI）；同时在纳入文献数量大于等于3篇时绘制合并受试者工作曲线（summery receiver operator characteristics curve，SROC），估计曲线下面积（area under the curve，AUC）。对结果以患者、淋巴结、淋巴结分区、左颈/右颈作为亚单位进行亚组分析。

2 结果

2.1 检索结果

通过上述数据库及手工检索共检索到154篇相关文献。初筛排除不符合纳入标准的文章120篇，获取全文后，排除25篇，其中19篇仅应用PET而未结合CT进行诊断，5篇涉及了除口腔颌面部肿瘤以外的其他肿瘤，1篇未报告具体病例数量。最终纳入文献9篇。

2.2 纳入研究的特征

纳入研究的特征见表1。9篇文献均采用连续抽样方式纳入病例。9篇文献的患者纳入标准包括临床或病理诊断为原发或复发性口腔颌面部肿瘤，包括龈癌、舌癌、口腔黏膜癌、口底癌、腭癌、腮腺恶性肿瘤、口咽癌等；患者接受或未接受外科手术，均以病理活检或随访为金标准；患者均接受PET/CT进行颈部淋巴结转移的诊断，与金标准进行比较。9篇文献所包含的疾病谱涵盖了口腔颌面部肿瘤TNM分期的各期。

2.3 纳入研究的方法学质量

对纳入的9篇文献进行方法学质量评价发现：所有研究均有明确的金标准，所有研究对象都接受了金标准检查。9篇文献很好的规避了部分参照偏倚、多重参照偏倚及混合偏倚。但在有些条目上仍有欠缺，3篇文献没有提及金标准与PET/CT的间隔时间，3篇文献未提及试验解读偏倚和金标准解读偏倚问题。但从整体来看，纳入文献的方法学质量较高。具体结果见表2。

表1 纳入研究的特征Tab 1 Characteristics of included studies

表2 纳入文献的质量评价Tab 2 Quality assessment of included studies

2.4 Meta分析

PET/CT 在诊断口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移的Meta分析结果见表3。以淋巴结分区为亚单位时，合并敏感度为0.84（95%CI 0.77～0.90），合并特异度为0.93（95%CI 0.90～0.95），诊断比值比为47.89（95%CI 9.79～234.23），AUC为0.973 8。

表3 PET/CT诊断口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移的M eta分析Tab 3 Results of the M eta-analysis of PET/CT for detecting cervical nodule metastases of oral and maxillofacial cancer

3 讨论

口腔颌面部肿瘤局部转移的主要部位为颈部淋巴结，因此在术前诊断颈部转移的淋巴结对于防治口腔癌复发至关重要[2]。目前临床诊断口腔颌面部肿瘤患者的颈部淋巴结转移的方法很多，包括触诊、病理活检、US、USgFNAC、CT、MRI以及PET/CT等。PET/CT是CT与PET融为一体的一种设备，CT显示病灶的精确解剖定位，PET提供病灶精确的分子水平的功能与代谢信息，一次显像可获得全身各部位清晰的断层图像，能够在早期发现病灶及其局部和全身转移，为疾病的准确诊断提供了极大的帮助。

本研究全面收集了迄今已经发表的使用PET/CT诊断口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移的9个诊断性试验，质量评价显示其方法学质量较高，结果可信。在影像学诊断中，可以通过多种亚单位向临床提供口腔颌面部肿瘤患者颈部淋巴结转移的情况，这些诊断都是建立在以单个淋巴结为基础的诊断上面，也就是说，以患者、左/右颈、淋巴结分区为亚单位的诊断性试验其实是多个以淋巴结为单位的诊断性试验组成的平行试验。根据流行病学的观点，平行试验中所包含的单个试验个数越多（即以淋巴结分区、左/右颈、患者为亚单位时，其包含的淋巴结数目逐渐增加），其总体敏感度将上升、特异度将下降。由于在口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移的诊断中，误诊和漏诊均会对患者造成十分严重的后果，因此要求诊断方式同时具有较高的敏感度和特异度；同时，鉴于以颈部分区为亚单位时，对指导临床治疗、选择颈部淋巴结清扫的方法有十分重要的意义，因此，建议在PET/CT诊断口腔颌面部肿瘤患者颈部淋巴结转移时以淋巴结分区为单位进行报告。

将本文结果与de Bondt等[3]进行的系统评价中AUC结果相比较可知，US、USgFNAC、CT、MRI、PET/CT的AUC分别为0.942 4、0.966 3、0.869 0、0.820 9、0.973 8；由此可见PET/CT对颈部转移灶的诊断准确性与USgFNAC、US在同一水平，远高于单独应用CT和MRI。尽管两系统评价在纳入标准上存在细小差异，基于各自纳入研究较高的方法学质量，可以初步断定PET/CT在诊断口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移时有较高的准确度。

然而，PET/CT价格较高，且有潜在的不良反应[4]，而同样为无创检查的US，准确性仅略低于PET/CT，其价格却远低于PET/CT，且相对安全。综合各种检查方式对口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移诊断的准确性、价格、是否无创等因素，PET/CT尚不能作为中国口腔癌患者诊断颈部淋巴转移的最佳选择。

虽然笔者在进行本研究的过程中对可能产生的偏倚进行了严格的分析和控制，仍存在以下不足：1）不同研究对患者的纳入标准有一定差别；2）试验地点遍及亚洲、欧洲及北美，对金标准及PET/CT的诊断水平可能存在差异；3）各纳入文献之间存在一定的统计学异质性；4）纳入文献的各研究均只进行了对PET/CT诊断水平的研究，并未进行对各种诊断方法之间的比较，因而，在探索各种不同诊断方法孰优孰劣时，没有直接证据进行支持，仅能够通过系统评价的SROC曲线下面积进行比较。然而，由于各研究采用金标准相对一致，方法学质量相对较高且方法学异质性较小，系统评价的检索范围较大，选择性偏倚存在的可能性小，因此，在一定程度上弥补了上述不足。

综上所述，本文通过系统评价的方法，总结了国内外近20年的相关文献，从循证检验与诊断的角度得出PET/CT在诊断口腔颌面部肿瘤患者颈部淋巴转移灶方面有很高的准确性，因此PET/CT可以是诊断口腔颌面部肿瘤颈部淋巴结转移的选择之一，然而在选择时应该充分考虑其诊断费用和安全性。然而，鉴于发表文献方法学仍存在部分缺陷，今后应更加注重以队列研究的方式进行的诊断性试验研究；合理运用盲法；以相同的试验单位进行结果分析；在同一个诊断性试验中，对多个诊断方法进行直接比较；以便获得可信度更高的循证医学证据，为广大临床工作者、医学技师、卫生决策者及患者服务。

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