医患之争

文/阿碧

医患之争

文/阿碧

医生和患者之间，原本应该建立十分融洽和谐的关系。然而，近年来我国医患关系越来越紧张却是不争的事实。部分患者不但不感激为自己治病的医生，反而恶语相向或拳打脚踢，甚至不时发生弑医血案。仅2011年，全国就发生了十多起血案。2012年至今又发生了三起。为什么中国有患者不但不感谢治病救人的医生，反而不惜以身试法报复医生？问题究竟出在哪里？如何才能缓解如此紧张的医患关系？

医患本是利益共同体

医患关系是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。医患关系涉及医疗方和患者方，医疗方包括医院的所有工作人员以及医院的管理机构；患者方则包括患者及其亲朋好友，以及患者所能求助的其他人或社会机构。医患关系的实质是“利益共同体”。因为“医”和“患”不仅有着“战胜病魔、早日康复”的共同目标，而且战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。对抗疾病是医患双方的共同责任，只有医患双方共同配合，积极治疗，才能求得比较好的治疗效果。

然而，当患者方不信任医疗方，甚至对后者产生敌意时，“利益共同体”就被打破，双方由合作关系转变为敌对关系。如果解决不当，医患矛盾就会进一步激化，甚至升级为刑事案件。一项针对中国270家医院的调查显示，73.33%的医院出现过患者及家属殴打辱骂医务人员的现象；61.48%的医院发生过患者去世后，家属在院内摆花圈烧纸设灵堂、多人围攻威胁医生等事件。中国医师协会《医患关系调研报告》显示，74.29%的医师认为自己的合法权益得不到保护，认为当前执业环境“较差”和“极为恶劣”的分别达到47.35%和13.28%。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人。

医患矛盾主要源于投入不足

美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授曾对世界各国公共卫生投入进行研究。结果是，中国是世界上公共卫生支出比例最低的国家之一，甚至低于非洲一些贫困国家。世界卫生组织建议，一个国家的卫生总费占GDP的最低标准是5%。世界卫生组织的官方网站显示，日本是8.1%，德国是10.4%，法国是11.1%，英国是9%，澳大利亚是8.8%，瑞典是9.1%，美国是16.1%。2010年，中国的比例是4.3%。

由于政府的医疗投入不足，导致患者方和治疗方因医疗费用产生矛盾。在投入不足的情况下，医疗方被逼“以药养医、以检查养医”。要改善医患关系，需要国家财政给予医院更多的补贴，让医疗方通过规范医疗来获得合理的收入，而不是想方设法从患者方获得收入。目前中国还有部分患者尤其是农村户籍的患者没有医疗保险，患病后都得自费治疗；即使对那些有医疗保险的患者来说，仍然有不少自费项目，或者一些可医保报销的项目中还有一定的自付比例。在这种情况下，遇到需要多年治疗的慢性疾病，或者是短时期内需要高价治疗的疾病（如癌症），患者方在经济方面投入会很大，甚至需要举债治疗。患者在大量投入后，不能治愈或者治疗效果不理想，自然会对医疗方心存怨恨，这种怨恨很可能在某个时机演化为刑事案件。

要改善医患关系，还需要改变目前急功近利的社会观念。一些医院为了揽生意，夸大自己的治疗效果。美国医学教科书告诉学生，医生第一次诊断正确率不到20%。在美国看病，医生使用频率最高的一个词汇是“可能”。美国医生从来不敢吹嘘自己包治百病，也正是在这种谨慎的氛围中，美国患者才不会有医生无所不能的错觉。更重要的是，对医生出错的社会宽容度也因此提升。我国政府也要对老百姓多进行医学科普，让医疗不确定性的观念深入人心。政府和医院还要共同教育公众树立正确的死亡观。在中国的文化中，很多人不能接受“死亡是人生必然终点”这一事实，所以在家人或自己面对患病、病重和死亡时，心理冲击巨大，从而出现愤怒、拒绝心理，宣泄到医生身上。在某些情况下，医疗方还要劝说患者方放弃过度治疗，以免在患者不能治愈时家属出现心理不平衡的情况。

医患矛盾也与特定的历史阶段有关。从世界各国的历史发展来说，当经济处于上升时期时，医患矛盾会突出一些。在经济处于上升期时，人们对医疗方的要求相应要高一些；另外经济发展导致城市人口增多，导致人均医疗资源下降。在美国历史上，1840年前后，是医患关系最紧张的时期。当时，美国城市大量兴起，而外来移民的数量持续上升。原来的乡村医生体制开始转换为城市医生体制，行医环境从熟人社会转向陌生人社会，医患关系进入前所未有的重塑时期。正是源于社会关系的急剧变化，源于医疗资源在社会的重新配置，导致医患关系的错乱和高度紧张。目前，我国也正好就处于经济上升期，城市化进程正在加快，碰巧又是医疗改革的初期，这样免不了会出现紧张的医患关系。

我们还不能忽视科技进步对医患关系的负面影响。在英语中“看病”一词是see doctor，直译成中文是“看医生”。然而，如今去医院看病往往由“看医生”变成了“看仪器”，医生和患者的关系由此变得隔膜起来。高技术应用提高了收费标准，也提升了患者对疾病治愈的期望值。然而，诊费的上升并没有和治愈率成正比，这导致了患者对医疗方的怨言。高新技术的应用，还容易造成过度治疗，或者容易被患者方认为是过度治疗。高新技术的出现导致医院分科越来越细，这就容易增加对不典型疾病的误诊率，也会让患者耽误更多的时间在分诊转科上，医患矛盾由此产生。因此，治疗方要清醒地认识到，科学技术不可能解决人类健康的全部问题，提高医生的水平和责任心还是十分关键。

合理制度保障医患安全

医疗涉及治病救人，可以算是人命关天的大事。如果处理不当，患者可能因医疗事故失去健康和生命，医疗人员可能因为患者的攻击而受伤甚至丧命。因此，采取合理的医疗制度，设立相应的法规，才能有效保障医患双方的安全。

在美国，许多医院建立了专门调解医患纠纷的机构“伦理委员会”。该机构会就如何治疗、何时停止治疗、采取何种恢复手段等，和患者及家属充分沟通。医患纠纷发生后也会首先和患者接触，倾听对方意见，并进行充分沟通、协调。这一措施将许多可能导致医患纠纷的隐患提前消化，也可在医患矛盾发生后，有效缓解患者方面的抵触情绪。美国患者十分清楚自己的合法权益，也知道到哪儿去解决。

在加拿大，患者除非急诊，一般要先看家庭医生，再由家庭医生决定是否进行体检，及是否找专科医生或专门医院就诊。家庭医生其实类似一个“收发室”，疑难杂症和大病都会转去专科医生或医院处。这样一来，患者经常接触的家庭医生不负治疗责任，负有治疗责任的专科医生减少了和患者的直接接触，有效保护了医护人员的安全。加拿大医生是自由职业者，非手术轮候时间一般不在医院，且通常不固定在一个医院里，这些都有效减少了医患摩擦的发生。加拿大实行严格的医药分家，医院和医生本身只有处方权没有售药权，医院治疗的主要项目均由全民医保支付，医患之间基本不存在金钱往来，这在很大程度上降低了医患矛盾的发生率。

英国实行免费医疗和分级保健，有效地营造了和谐的医患关系。英国的一级保健是基础保健，主要在社区诊所由全科医生完成；二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等。在英国，99%的居民都通过注册的形式和一位全科医生挂钩，全科医生关注患者全方位的健康。全科医生和患者的关系是长期的、稳定的，这使医生能够有针对性地指导患者采取预防性措施，也使患者和医生之间可以建立起彼此信任的合作关系，减少了摩擦，也从根本上减少了医患矛盾产生的概率。为保护医生的合法权益，同时让患者得到合理赔偿，英国还设立了MPS医生自助组织。 MPS可以帮助医生处理患者的投诉，使医生和医院都脱离了赔偿的具体事务。它保护了医生，同时也把保护患者利益放在同等重要的位置，并不袒护医生，不搞“医医相护”。

为了有效缓解医患矛盾，日本采取了一系列措施。为了监督医院的服务质量，日本自1995年开始对医疗机构实行评估制度。评估包括五大指标：医疗记录是否严格管理；对患者有没有实行主治医生责任制；每个病例是否进行了认真研究；有无医生进修制度；患者权利是否有明文规定。每个指标分五个等级。评估结果上网公布，评估合格发给合格证书。患者根据评估结果选择优质医疗的同时，又增加了对医生的信赖。在日本各医院的大楼里，经常能在布告栏上看到“患者服务至上委员会”的字样。这是医院为患者提供一些便利服务以及人文关怀而特设的一个部门，目的是让患者能够享受优质的服务和温暖的关怀。日本的医院还相当重视对患者隐私的保护，保护患者的隐私体现在很多细节，包括病床必须配帘子，学生见习需要征得患者同意，病历中患者照片涉及隐私部位时用纸帘遮盖等，这也从一定程度上避免了矛盾产生。

德国有完善的医疗保障制度，而且有两种医疗保障制度并行。一种是法定的医疗保险，需要缴纳的保险费金额取决于投保者的收入情况，承办这种保险的保险公司有240家，投保者可自行选择在哪家公司投保，看病时不需要支付费用。另外一种是私人医疗保险，该险种是投保者将保费投给私人医疗保险机构，看病时自己先支付医疗费，然后到保险机构报销。在德国有7050万公民参加了法定医疗保险，有840万公民参加了私人医疗保险。因保障健全，德国患者并不会感到“看病难看病贵”。德国80%的患者对医疗机构的服务水平评价良好。如果患者对医生或医院不满意，他可以向德国医生联盟和保险公司投诉，因为患者在参保医疗保险时，就与保险公司签订过合同，保险公司接到投诉会与医院或医生交涉。此外，在政府里，也有专门代表患者利益的议员，这些议员并不解决单个医患纠纷问题，而是从宏观上协调医患关系。

在俄罗斯，患者权益的法律保障在多部法律中都得到体现，如行政违法法典、消费者权益保护法、民法、刑法、民事和刑事诉讼法、医学司法鉴定法，另外还有一项贯穿多项法律的原则——维护公民健康。在俄罗斯，“不良医疗后果”分为三类：医疗事故，过失，医务人员在疏忽或蓄意的状态下实施的违法行为。一旦发生不良医疗后果，患者或其亲属可向有关医疗机构的行政管理部门、州一级卫生主管机构、市或地区司法机关，以及为患者提供医疗保险的单位提出索赔要求。通常医疗行政管理部门在收到书面索赔要求后，须在30天内作出书面决定。患者或家属若对结果不满意，则可向法院提起民事诉讼。

先进技术保障医生安全

事实上，无论一个国家的医疗制度多么合理，都不能完全避免医患纠纷。为了尽可能减少双方在医患纠纷中的过激行为，需要一些先进的技术来保障医患双方尤其是医护人员的安全。

在美国，医患纠纷曾经同样是困扰医院和医护人员的社会问题。2001年美国护士学会网上调查发现，此前一年中，17%的护士曾遭受暴力攻击，57%的护士被威吓或辱骂。针对医生的暴力事件虽然罕见，但由于美国枪支管理较为宽松，一旦发生往往就是“真刀真枪”的恶性事件。对此，美国一方面强化制度和立法，另一方面是从技术上加强医院的安全保卫工作。2004年，美国职业安全卫生管理局就颁布了第一版《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》，该指南就如何建立一个安全的医疗环境，避免和防范暴力侵入，提出了可操作的指标。这其中有几方面规定，一是医院的报警防范设施和与警方的合作，如医疗场所必须安装报警钮，配备手持报警器、移动通讯步话机等有效的报警系统；医院大门必须装备金属探测器，以避免凶器入内；必须装备24小时监控系统；设置紧急员工避险房间，保证治疗区有备用出口；家具布置和治疗区陈设应避免妨碍员工脱困，避免设置容易刺激暴力或被利用来行凶的物品。在一些治安不好的地区，比如洛杉矶，市中心几家医院的急诊室窗口都安装了防弹玻璃。

近年来，医院也开始采用信息技术，比如利用电脑开处方并储存患者病历。有关专家表示，信息技术也可以用于医院安保。比如，非接触式智能卡技术就可以用于保护患者和员工。挪威、瑞典等国的医院最先采用了这项技术，而德国最近刚刚向全国 8000多万人发放了医疗保健智能卡。在英国，许多医院正在慢慢意识到，使用非接触式智能卡来控制出入医院大楼以及登录保存患者机密信息的系统能够带来不少益处。过去，闯入者很容易进出医院范围，并随意进入那些本应只有授权员工才能涉足的区域，结果带来安全隐患，例如曾发生婴儿从产科病房被偷走的案例。有了智能卡后，窃取婴儿的案例不会发生，患者冲入医生办公室的案例不会发生，没有叫到号的患者也不能随意进入诊疗室，这样可以减少患者对医疗人员的攻击行为。

在现代社会中，医患关系是一个重要的社会关系，是检验社会状态良善与否的一个尺度。医患关系具有构成因素高度繁复的特征，决定了社会处理医患关系的难度要远远超越处理其他社会关系的难度。无疑问的是，医患关系的高度紧张折射的是人与资源、人与人关系的高度紧张。如何让医患关系平衡、公平、友善，的确是一个社会难题。

编辑：陈畅鸣 charmingchin@163.com