华氏巨球蛋白血症相关的轻链沉积病

陈 浩 曾彩虹 刘志红

病例摘要

病史46岁男性患者，因“乏力、贫血、血清肌酐(SCr)升高7月余”于2011-12-28入院。

患者于2011年4月无诱因出现乏力、视物模糊、鼻腔黏膜出血，至当地医院查血红蛋白(Hb)79 g/L，骨髓穿刺浆细胞比例1%，予“甲钴铵”等治疗后症状无改善。2011年6月底测血压120/70 mmHg，Hb 88 g/L，SCr 190 μmol/L，尿常规阴性，血κ轻链2 960 mg/L，λ轻链223 mg/L，IgG 7.82 g/L，IgA 0.152 g/L，IgM 53.5 g/L，骨髓穿刺提示“骨髓增生Ⅲ级，成熟红细胞大小不等，部分细胞缗钱状排列，浆细胞比例15%”，免疫分型见异常淋系表型，克隆异常成熟性B细胞(R3)占40.98%，诊断“华氏巨球蛋白血症(Waldenström macroglobulinemia，WM)”，7月1日和29日分别予R-COP方案(利妥昔单抗600 mg/d1，环磷酰胺800 mg/d2、600 mg/d3，长春瑞滨40 mg/d2，泼尼松 100 mg/d2-6)化疗。第二次化疗前复查IgM 52.2 g/L，SCr 429 μmol/L，Hb 84 g/L，血κ轻链2 640 mg/L，λ轻链180 mg/L。2011-08-24 SCr升高至634 μmol/L，血钾6.9 mmol/L，间断血液透析治疗，8月29日予美罗华600 mg治疗。9月27日再行R-COP方案化疗(利妥昔单抗600 mg/d1，环磷酰胺200 mg/d1-7，长春地辛4 mg/d1，泼尼松60 mg/d1-10)。9月30日复查SCr 286 μmol/L，血κ轻链2 480 mg/L，λ轻链201 mg/L。11月29日复查IgM下降明显，遂停止化疗。12月中旬复查SCr 416 μmol/L，同时出现胸闷、不能平卧，血压升高至160/90 mmHg左右，收住我院。病程中，患者多次在输注利妥昔单抗后出现发热，对症治疗后好转。精神尚可，食欲、睡眠正常，体重较前下降5 kg，大便正常，无皮疹、皮肤淤斑、关节痛及骨痛。

既往史：10年前发现乙肝“小三阳”。个人史及家族史无特殊。

体格检查体温 36.8℃，脉搏88 次/min，呼吸20次/min，血压155/93 mmHg，体质量指数(BMI) 22.7 kg/m2，心肺阴性，腹平软，无压痛，全身浅表淋巴结无肿大，双下肢无水肿。

实验室检查

尿液 蛋白定量 0.47 g/24h，尿沉渣红细胞计数1.0 万/ml；α2巨球蛋白(α2-MG) 和C3正常，视黄醇结合蛋白(RBP) 43 mg/L(正常值≤0.5 mg/L)，NAG 18.2 U/(g·Cr)[正常值≤16.5 U/(g·Cr)]，尿渗量680 mOsm/(kg·H2O)，尿液氨基酸及葡萄糖定量阴性。尿酸化功能正常，κ轻链558 mg/L，λ轻链6.41 mg/L，κ/λ比值87.05，尿本周蛋白阴性。

血常规 Hb 77 g/L，红细胞压积0.262 L/L，平均红细胞血红蛋白量(MCH) 27.7 pg，平均血红蛋白浓度(MCHC) 294 g/L，WBC 6.5×109/L，中性粒细胞/淋巴细胞(N/L) 68/24，PLT 326×109/L，网织红细胞 0.9%，嗜酸性细胞 2%。

血生化 白蛋白37.8 g/L，球蛋白33.1 g/L，尿素氮22.5 mmol/L，SCr 576.4 μmol/L，尿酸444 μmol/L，血清胱抑素C 4.95 mg/L，谷丙转氨酶13 U/L，谷草转氨酶12 U/L，总胆固醇4.11 mmol/L，三酰甘油0.69 mmol/L，电解质正常，钙2.31 mmol/L，磷1.93 mmol/L。

免疫学 补体C3 1.08 g/L，C4 0.22 g/L，IgG 3.52 g/L，IgA 0.254 g/L，IgM 27.1 g/L，IgE<20 IU/ml，链球菌溶血素“O”和类风湿因子正常，外周血淋巴细胞亚群CD4+658个/μl，CD8+436个/μl，CD20+33个/μl，Treg 17个/ul。血κ轻链1 633 mg/L，血λ轻链16.15 mg/L，κ/λ 101.1；免疫固定电泳见κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带，β2-微球蛋白 9.32 mg/L，血沉>140 mm/h。

辅助检查

影像学检查 胸片未见异常。头颅平片：额、枕骨多个小囊状低密度影。骨盆平片未见明显X线异常。心脏超声：左房增大，左室壁增厚，肺动脉高压伴中度三尖瓣关闭不全，轻度二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，心包少量积液。消化系统及门静脉超声：胆囊结石，胆囊息肉，腹水，肝、胰脾及门静脉声像图未见异常。

心电图 窦性心律，ST-T段改变：(ST：V5、V6↓0.05 mV，T：V4-V6偏低，双向)。

骨髓检查 骨髓穿刺细胞学：骨髓增生活跃，粒系占43.5%，红系占18%，粒：红=2.42∶1；粒系和红系增生活跃，各阶段细胞比例及形态大致正常；成熟红细胞易见缗钱状排列，着色尚可。淋巴样浆细胞占2.5%，该类细胞胞体中等或稍小，圆或类圆，胞质量少或中等，色蓝或淡蓝，有泡沫感，有核旁淡染区，核类似成熟小淋巴细胞细胞核，圆或类圆，染色质较致密，核仁未见。支持WM诊断。

骨髓活检：增生活跃伴局灶性淋巴浆细胞增生，免疫组化示CD20++，Vs38c++，MPO++，CD68+，CD3散+，CD34散+，Ki67<5%+。结合临床与免疫组化标记符合WM。

肾活检病理

光镜 肾小管-间质病变重于肾小球病变。肾小管-间质慢性病变重度，弥漫肾小管萎缩，肾小管基膜显著增厚，节段基膜扭曲明显，数处增厚的肾小管基膜PAS强阳性(图1A)，偶见肾小管上皮细胞从小管基膜剥脱，管腔内较多蛋白管型。肾间质弥漫增宽、纤维化++，但亦见较多单个核细胞，尤其嗜酸性细胞浸润，少量浆细胞、中性粒细胞分布，数处小灶性聚集，非萎缩肾小管见少量小管炎。8个肾小球，毛细血管袢开放欠佳，系膜区轻度增宽，囊壁增厚、分层(图1B)。PASM-Masson：部分肾小管基膜外侧嗜银性减弱或不嗜银(图1C)。多处小动脉及小叶间动脉内膜、中膜增厚分层，有的内膜从中膜剥脱。刚果红染色：阴性。

免疫荧光及组织化学 肾小球8个，IgG、IgA、IgM、C3、C1q均阴性。肾组织轻链染色：肾小球、肾小管基膜及血管壁κ轻链阳性，λ轻链均阴性(图1D)。肾间质细胞免疫组化染色：CD4 172/mm2；CD8 252/mm2；CD68 572/mm2；CD138为0。

电镜 观察1个肾小球。肾小球毛细血管袢开放，基膜厚度310～600 nm，基膜内侧缘较多泥沙样中～高电子密度致密物沉积。肾小球系膜区增宽，基膜样物质增多，系膜细胞增生，系膜区见少量不规则颗粒状中～高电子密度的致密物沉积，基膜膜上未见电子致密物。肾小球足细胞足突节段融合(约10%～20%)。肾小球囊壁及小管基膜外侧缘亦见节段分布的上述泥沙样电子致密物沉积(图1E)。

小结：符合WM相关的κ型轻链沉积病(light chain deposition disease，LCDD)伴急性间质性肾炎。

图1 A：数处增厚的肾小管基膜PAS强阳性(↑)(PAS，×400)；B：肾小球系膜区轻度增宽，毛细血管袢开放欠佳，略显皱缩，囊壁增厚、分层(PAS，×200)；C：肾小管基膜外侧嗜银性减弱(↑)(PASM-Masson，×400)；D：免疫荧光κ轻链染色++，沉积于肾小管基膜及血管壁(IF，×200)；E：肾小球毛细血管袢基膜内侧缘(E1)及肾小管基膜外侧缘(E2)泥沙样中～高电子密度致密物沉积(↑)(EM)

讨 论

该患者临床特点如下：(1)中年男性，病史7月余，疾病主要累及血液系统和肾脏；(2)血液系统：中度贫血、出血倾向，血IgM明显升高，有κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带，血、尿κ轻链升高，骨髓病理学检查提示增生活跃伴局灶性淋巴浆细胞增生；(3)肾脏损害：起病时即发现肾功能不全，但双肾体积正常，尿检阴性，治疗过程中SCr波动明显。结合临床及实验室检查诊断WM，慢性肾功能不全(急性加重)。

患者肾组织病理肾小管-间质慢性病变重度，肾小球病变较轻，免疫荧光染色免疫球蛋白及补体均阴性。仔细分析患者组织学及免疫荧光染色有以下特点：光镜下肾小管基膜增厚非常明显，PAS染色强阳性，节段PASM-Masson染色不嗜银或嗜银性减弱，疑及提示有异常物质沉积，但免疫球蛋白和补体均阴性，说明沉积物并非免疫复合物。进一步的行肾组织轻链染色，见肾小球毛细血管袢、肾小管基膜、血管壁κ 轻链染色阳性，电镜观察则在肾小球毛细血管袢基膜内侧缘、包囊壁、肾小管基膜外侧缘、血管壁见泥沙样电子致密物沉积。因此，病理诊断为κ型LCDD(非结节型)。此外该患者光镜下亦见间质大量单个核细胞及嗜酸性细胞浸润、肾小管炎，提示肾小管-间质在慢性病变的基础上存在急性间质性肾炎，这可能存在过敏因素。因此该患者最终病理诊断为κ型LCDD伴急性间质性肾炎。

LCDD的鉴别诊断及病因寻找LCDD属于单克隆免疫球蛋白沉积性疾病，是由于异常浆细胞产生过多异常轻链在全身组织器官沉积引起。肾活检诊断LCDD后应进行相应的鉴别诊断，并积极寻找病因。该患者光镜下无LCDD典型的病理改变(肾小球结节样病变)[1]，而肾小管-间质病变突出，此时需与慢性间质性肾炎进行鉴别。无论肾小球病变如何，LCDD患者均存在肾小管病变，表现为广泛肾小管基膜扭曲、增厚，典型者可类似飘带、呈双层多染性，无或少细胞增生的间质纤维化。而慢性间质性肾炎亦有间质纤维化伴单个核细胞浸润、肾小管萎缩、基膜增厚、上皮细胞扁平等表现。两者在光镜下鉴别较为困难，此时需要借助轻链染色。该患者肾脏病理表现为慢性肾小管间质病变，其萎缩增厚的肾小管基膜PAS染色强阳性，基膜类似飘带，嗜银性减弱或不嗜银，经轻链染色κ轻链阳性最终证实为LCDD。

LCDD还需与重链沉积病(heavy chain deposition disease,HCDD)进行鉴别，LCDD光镜和电镜下改变与HCDD相似，无法进行鉴别，必要依赖免疫病理。前者免疫球蛋白和补体均阴性，只有单一轻链染色阳性，而后者只有单一免疫球蛋白重链阳性，多数为IgG，而补体和轻链染色阴性。此外LCDD还可与HCDD同时存在，即轻链重链沉积病(light-heavy chain deposition disease,LHCDD)，结合该患者IgG染色阴性，因此HCDD及LHCDD诊断不成立。

LCDD确诊后还必须继续寻找病因。文献报道3%～5% LCDD继发于骨髓瘤，约1/3的患者在随访过程中出现骨髓瘤[2，3]。该患者骨髓穿刺和活检病理学检查不符合骨髓瘤之诊断，提示增生活跃伴局灶性淋巴浆细胞增生，结合临床存在中度贫血、出血倾向，血免疫球蛋白IgM明显升高，有κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带，骨髓穿刺免疫组化标记符合WM。WM通常进展缓慢，临床表现类似慢性淋巴细胞白血病和惰性淋巴瘤，随着病程进展，少数可转变为淋巴瘤或白血病。近年国内外均有WM转化为弥漫大B细胞淋巴瘤及白血病等的报道[4,5]，但未见转化为MM的报道。该患者将来是否会进展为多发性骨髓瘤，还需进一步随访观察。

LCDD也是由于异常浆细胞产生过多异常轻链在全身组织器官沉积引起，该患者的肾脏损害即LCDD与WM关系如何？首先回顾分析WM相关肾损害的特点。

WM肾损害的临床病理特点WM是一种少见疾病，年发病率为3/106，仅占所有血液系统肿瘤的1%～2%[6]，有关WM肾损害的临床、病理及发病机制的研究更少，多为个案报道。半数以上WM患者肾损害临床表现为非选择性蛋白尿，多数<2 g/24h，但也有肾病范围蛋白尿的个案报道[7]，无或少量镜下血尿，可在尿液或血液中检测出游离轻链；多数血压轻度升高，一般无肾功能损害，部分可因高黏血症等导致急性肾小管坏死而出现严重肾功能损害。

WM肾损害的病理表现多样，常见肾小球毛细血管袢内皮下及袢腔内大量无定形的PAS阳性物质沉积，甚至导致毛细血管袢腔堵塞。文献报道袢内栓子多为IgM[8]，我们曾观察到典型的MN患者肾活检组织学改变可见肾小球毛细血管袢腔内PAS阳性的栓子，此外还可见沿肾小球毛细血管袢内皮下分布的PAS阳性物沉积(图2)。另有学者认为部分WM患者肾组织毛细血管袢内栓子可能为冷球蛋白。一组86例冷球蛋白血症的报道中，21例Ⅰ型冷球蛋白血症中有7例合并WM，22例Ⅱ型冷球蛋白血症中有8例合并WM，提示这两种疾病及其形态学之间存在密切联系[9]。WM肾淀粉样变性的发生率亦较高，临床多表现为肾病综合征和进展性肾功能不全。Bridoux等[10]曾报道了1例WM肾损害表现为Fanconi综合征，光镜下近端肾小管上皮细胞受损、萎缩，免疫荧光近端肾小管上皮细胞胞质内轻链染色阳性，电镜下见近端肾小管细胞内圆形胞饮小体。此外尚见WM肾损害表现为急性肾小管坏死[11]、微小病变[12]、Goodpasture综合征[13]的个案报道。

图2 华氏巨球蛋白血症

WM相关LCDD的文献报道甚少。该患者起病即同时存在血液系统和肾脏损害，经骨髓检查确诊为WM，后行肾活检确诊为LCDD。两者同为B淋巴细胞系单克隆增生性疾病。推测可能为B淋巴细胞系异常增生产生大量IgM，同时也产生异常轻链在肾组织沉积。因此我们认为该患者LCDD与WM相关，尚无法证实WM直接导致LCDD，这在国内尚属首次报道。

小结：本例患者的临床及病理表现均与经典的LCDD不尽相同，如机械套用一些所谓典型表现，易停留于间质性肾炎的诊断。通过光镜下肾小管基膜细微的组织形态学改变，结合免疫病理及电镜最终明确诊断为κ型LCDD(非结节型)伴急性间质性肾炎。该患者的诊断过程提示我们轻链染色及电镜在单克隆免疫球蛋白肾脏沉积性疾病的诊断中具有重要意义。

1 陈惠萍,曾彩虹,尹 广.浆细胞病的肾损害——轻链沉积病.肾脏病与透析肾移植杂志,1997,6(5):486-490.

2 Iványi B.Frequency of light chain deposition nephropathy relative to renal amyloidosis and Bence Jones cast nephropathy in a necropsy study of patients with myeloma.Arch Pathol Lab Med,1990,114(9):986-987.

3 Herrera GA,Joseph L,Gu X,et al.Renal pathologic spectrum in an autopsy series of patients with plasma cell dyscrasia.Arch Pathol Lab Med,2004,128(8):875-879.

4 高睿哲,陈 莉,许小平,等.原发性巨球蛋白血症转化为急性淋巴细胞白血病一例.中华内科杂志,2004,43(11),870.

5 王 嘉,邓 琦,李玉明.原发性巨球蛋白血症转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤一例.中华血液学杂志,2006,27(8),572.

6 Vijay A,Gertz MA.Waldenström macroglobulinemia.Blood,2007,109(12):5096-5103.

7 Castro H,Valenzuela R,Ruiz P,et al.Nephrotic syndrome and kidney failure due to immunocomplex-mediated renal damage in a patient with Waldenström’s Macroglobulinemia:a case report.Cases J,2008,1(1):333.

8 Harada Y,Ido N,Okada T,et al.Nephrotic syndrome caused by protein thrombi in glomerulocapillary lumen in Waldenström’s macroglobulinaemia.Br J Haematol,2000,110(4),880-883.

9 Brouet JC,Clauvel JP,Danon F,et al.Biologic and clinical significance of cryoglobulins:A report of 86 cases.Am J Med,1974,57(4):775-788.

10 Bridoux F,Sirac C,Hugue V,et al.Fanconi’s syndrome induced by a monoclonal Vkappa3 light chain in Waldenstrom’s macroglobulinemia.Am J Kidney Dis,2008,45(4):749-757.

11 Wong PN,Mak SK,Lo KY,et al.Acute tubular necrosis in a patient with Waldenström’s macroglobulimemia and hyperviscosity syndrome.Neprol Dial Transplant,2000,15(10):1684-1687.

12 Hory B,Saunier F,Wolff R,et al.Waldenström’s macroglobulimemia nephrotic syndrome with minimal change lesion.Nephron,1987,45(1):68-70.

13 Meyrier A,Simon P,Mignon F,et al.Rapidly progressive(‘crescentic’) glomerunephritis and monoclonal gammapathies.Nephron,1984,38(3):156-162.