持续性不卧床腹膜透析及日间不卧床腹膜透析临床效能评判及比较

倪兆慧 陈 雅

持续性不卧床腹膜透析(CAPD)、日间不卧床腹膜透析(DAPD)是常见的腹膜透析(PD)的两种模式,其临床效能的判定是多方面的综合评定。本文将介绍这两种透析模式、临床效能判定及两者间的比较。

CAPD、DAPD模式简介

PD因其在保护残肾功能(RRF)、血流动力学相对稳定、无需抗凝、操作简便和费用相对较低等方面具有相对优势而日益成为终末期肾病(ESRD)患者的首选肾脏替代方法之一。

PD常用的治疗模式有CAPD、DAPD,间歇性腹膜透析(IPD)、持续循环腹膜透析(CCPD)、夜间间歇性腹膜透析(NIPD)及潮式腹膜透析(TPD)。PD治疗模式根据患者的腹膜转运特性、尿素清除指数(Kt/V)及肌酐清除率(Ccr)、营养状态和RRF来决定,其中CAPD是目前国内外PD患者主要的透析模式,而DAPD也可以适用于一部分PD患者。

CAPD在近30年来已作为ESRD PD患者的长期维持治疗模式,适用于大部分患者。常规的CAPD模式每天交换3～5次,每次透析液量为1.5～2L,透析液日间留腹时间为4～6h,夜间留腹10～12h。DAPD的透析剂量可与CAPD相同,但透析只在日间进行,夜间排空腹腔。其主要适合于一些腹膜高转运及超滤不良患者。但在患者RRF进行性丧失时,易出现毒素的透析不充分,一般不建议作为PD维持治疗模式。

透析效能的评估

PD充分性需从PD患者临床状态、营养状况、溶质清除情况等方面综合评定。临床状态包括有无尿毒症蓄积症状如恶心呕吐、失眠,有无水钠潴留临床表现或生化异常,酸碱、电解质平衡及钙磷代谢。营养状况包括生化检测(如白蛋白、前白蛋白)、主观综合性营养评估法(SGA)、蛋白氮呈现率(PNA)、蛋白质分解代谢率(PCR)、每日蛋白质摄入(DPI)和人体测量。溶质清除则包括Kt/V及Ccr。

CAPD与DAPD的临床效能比较

临床上,常用腹膜平衡试验(PET)评估患者腹膜转运特性,并以此作为透析处方调整的依据。根据PET试验的结果,将患者的腹膜转运类型分为高转运、高平均转运、低平均转运及低转运四种。对于高转运患者,由于腹膜对葡萄糖的平衡作用快,对血清肌酐(SCr)清除力强,但超滤能力差,故适合短时透析如NIPD、DAPD等。高平均转运的患者,因腹膜对SCr的清除及脱水作用适中,故适合做CCPD或标准CAPD,其透析量可根据体表面积及RRF情况做适当调整。低平均转运患者,腹膜平衡作用慢,初期可行CCPD或标准CAPD,当RRF丧失时,宜行大剂量CAPD方式。低转运患者,PD超滤良好,但腹膜对尿毒症毒素的清除能力差,故宜行大剂量CAPD或血液透析。

由于CAPD日间留腹时间短,可同时兼顾毒素和水分的清除,夜间留腹时间长,可充分清除小分子毒素和一定中分子毒素,所以适合大部分高转运、高平均转运、低平均转运和低转运患者的长期维持性透析。上海仁济医院自1985年建立PD室以来,PD人数逐年增长,现有长期PD患者约350例。其中使用CAPD模式的超过90%,均使用2L透析液。总的Kt/V(腹膜Kt/V及残肾Kt/V总和)能达到2.2,2年内的透析剂量中位数为6L。在2008年我科的一项与加拿大多伦多总医院的PD患者对比研究中显示,我科PD患者1、2、3及5年的生存率分别为90%、79%、71%及64%,与加拿大无显著差异。1、2、3和5年的技术生存率分别为92%、88%、85%和73%,明显高于加拿大患者。同时,腹膜炎的发生率为平均每60.6个患者月一次,明显低于加拿大PD患者。在2009年,仁济PD患者平均掉队时的治疗时间为45个月,明显高于全国及上海的平均数据。

虽然CAPD可以使得大部分患者达到透析充分并且长期预后良好,但是由于夜间留腹时间长,一些高转运患者对于水分的超滤会受到影响,容易造成容量超负荷。CAPD患者死亡的主要原因之一是心血管疾病。透析不充分可使心血管疾病的危险性增加。导致CAPD患者心血管疾病的发病率增加的另一个重要原因是容量负荷增加及高血压,此时可使心脏的前后负荷加重,血管壁受损,因而发生动脉硬化和左室肥厚。部分CAPD患者腹膜超滤功能减退,导致液体潴留,此种情况与腹膜转运特性改变有关。腹膜转运特性的改变与PD液生物不相容性及反复发作的腹膜炎有关。这些都会影响PD患者的生存率及长期预后。与CAPD相比,DAPD由于PD液留腹时间短而且夜间干腹,因此水分清除相对效能高,适合于高转运患者和一些超滤衰竭患者及部分急性肾损伤患者。但是由于夜间干腹,透析液留腹时间短,长期维持透析会导致患者小分子毒素和中分子毒素的清除不足,尤其当患者RRF丢失后,不适合长期维持性透析。

目前国内关于CAPD与DAPD透析效能比较的研究并不多。有小样本单中心短程研究显示对有RRF的ESRD患者用小剂量DAPD的PD方案显示也有较好透析效果,尤其对患者尿量的影响小于标准CAPD方案。