颅脑损伤后应激性高血糖与预后的关系

程倩倩 杨锦月

颅脑损伤是临床上常见的一种创伤性疾病。颅脑损伤会刺激机体产生各种应激反应，使血液中的各项生化指标发生变化。正常人血液中葡萄糖浓度在神经、激素调节下是恒定的，当这种调节作用失常时，则可使血糖改变。颅脑损伤后往往由于应激而致血糖升高，而高血糖又会加重脑损伤，并影响中枢神经功能的恢复。经国内外大量动物实验及临床研究发现，伤情越重，血糖升高越明显，预后也越差［1］。为了解入院血糖与颅脑损伤发生、发展及预后的关系，给临床治疗和预后评估提供更全面的理论和实验依据，本人检测了52例颅脑损伤患者的入院血糖含量，回顾性分析颅脑损伤后应激性高血糖对早期预测预后的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1～4月伤后3 h内入住我院脑外科病房的颅脑损伤患者52例，入选标准:(1)符合颅脑损伤诊断标准，CT脑扫描显示:硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。(2)除颅脑损伤外无其他部位重要损伤，伤前无心、肾、肝等重要脏器急慢性病史及糖尿病病史。(3)伤后及入院时均未使用过含糖液体。其中男36例，女16例。年龄19～51岁，平均39.5岁。车祸致伤31例，

高处坠落伤15例，打击伤6例。行开颅手术治疗22例，保守治疗30例。经治疗护理，死亡13例。在入院当日根据格拉斯哥评分(GCS)将患者分为三组:轻型组17例(13～15分)，中型组21例(9～12分)，重型组14例(3～8分)。在出院当日对其进行格拉斯哥预后评分(GOS评分)，将患者分为2组:预后良好组33例(GOS 4～5级)，预后较差组19例(GOS 1～3级)。前者包括恢复良好和中度残疾，后者包括重度残疾、植物状态及死亡。

1.2 方法 所有患者于入院后即刻测血糖1次。血糖测定使用美国JIFESCAN公司生产的One Touch Ultra血糖仪测定，正常值为3.9～6.1 mmol/L。明确诊断后，常规进行脱水、利尿、健脑、胰岛素等治疗，用鼻饲高能流质进行营养支持。观察入院血糖是否对预后构成直接影响。

1.3 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件，入院血糖与预后关系的比较采用两独立样本t检验，入院血糖与病情关系的比较采用多样本均数两两比较的SNK－q检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 入院血糖与预后的关系(表1)

表1 入院血糖与预后的关系(mmol/L±s)

表1 入院血糖与预后的关系(mmol/L±s)

组别预后良好组预后较差组t值P 值例数 入院血糖33 9.4 ±1.8 19 13.1 ±2.1 6.71 0.00

从表1可以看出:颅脑损伤患者血糖均有不同程度的升高，预后良好组入院时血糖较预后较差组低。

2.2 入院血糖与病情的关系(表2)

表2 入院血糖与病情的关系(mmol/L±s)

表2 入院血糖与病情的关系(mmol/L±s)

注:轻型组和中型组比较，q值=4.02，P＜0.01;中型组和重型组比较，q 值 =8.50，P ＜0.01;轻型组和重型组比较，q值 =11.77，P ＜0.01

组别轻型组中型组重型组F值P 值例数 入院血糖17 7.9 ±2.3 21 9.6 ±1.7 14 13.4 ±1.3 35.75 0.00

3 讨论

颅脑损伤是致残率和病死率很高的疾病。应激状态下，如创伤、手术、失血、缺氧等可出现高血糖，称之为应激性高血糖。颅脑损伤后早期血糖升高是机体强烈应激反应的一个组成部分。

研究表明，颅脑损伤严重程度与入院血糖显著相关。颅脑损伤越重，入院时血糖含量越高［2］。颅脑损伤出现应激性高血糖的机制:(1)一般认为与下丘脑—垂体系统及其传导通路有关。下丘脑至垂体的门脉系统受阻，致使垂体内分泌调节激素的功能紊乱［3］。(2)重型脑损伤发生后，胞浆游离钙急剧增多，称之为细胞“钙超载”。钙离子的第二信使作用激活了与神经递质有关的酪氨酸羟化酶，加速5－HT及儿茶酚胺类神经递质合成，并促其释放。儿茶酚胺刺激胰高血糖素分泌增加，并抑制胰岛素的分泌。儿茶酚胺和胰高血糖素可导致肝糖原大量分解，使血糖升高。胰高血糖素能促进肝糖原异生，也能使血糖升高。胰岛素相对不足使组织对葡萄糖利用减少，血糖也升高［4］。(3)颅脑损伤后机体由于应激，肾上腺皮质激素水平升高可升高血糖，同时血皮质醇和生长激素水平也升高，甲状腺激素释放减少。皮质醇可降低糖的利用，生长激素可增加脂肪的分解，而甲状腺激素的减少则导致组织对糖的摄取和利用降低，最终导致血糖升高［5］。(4)颅脑损伤后大量使用糖皮质激素、甘露醇和利尿剂也可引起血糖升高。本资料研究结果也显示，入院血糖越高，GCS评分越低，颅脑损伤越严重，预后也越差。

本研究结果资料表明，入院时血糖含量与GOS评分有密切关系。颅脑损伤应激性高血糖影响预后的机制:(1)颅脑损伤后颅内压升高引起脑血流减少，脑组织缺血缺氧，葡萄糖的有氧代谢难以继续。糖酵解的结果使乳酸蓄积，pH值降低。高血糖会加重血脑屏障损害，抑制腺苷生成和释放，导致钙离子代谢和Na+－K+－ATP酶活性降低，ATP再生破坏，以致脑缺氧后无氧酵解增加，导致酸中毒，降低脑组织对葡萄糖的利用，形成恶性循环，进一步加重脑损伤，造成脑细胞功能损害甚至神经细胞死亡［6］。(2)血糖升高导致血液流变学改变，血液黏稠度增加，再加上颅脑损伤时脑血管内膜的损伤，增加了脑梗死的发生，因而进一步影响脑组织灌注，造成脑细胞不可逆损害从而影响预后，使致残率和死亡率升高［7］。(3)高血糖对患者预后的影响还包括继发高渗性非酮症性昏迷和酮症酸中毒。有研究认为颅脑损伤患者入院血糖含量＞11.1 mmol/L是预后不良的客观指标［8］。本研究资料也表明，患者入院时血糖越高，预后越差，预后良好组入院血糖平均值较预后较差组低(P＜0.05)。

由于高血糖对脑的损害，许多学者认为对颅脑损伤应激性高血糖反应进行积极处理是必要的。它可以改善患者的预后，提高存活率［9］。其方法包括早期静脉泵入胰岛素，积极补液，限制葡萄糖输入，避免使用糖皮质激素，使用钙离子拮抗剂，控制颅内压，及时手术清除血肿，抗感染，维持水、电解质平衡，加强护理及预防和治疗各种并发症等［10］。近年来有研究表明，胰岛素强化治疗可降低颅脑损伤患者的病死率，减少感染并发症和多神经病变的发生［11］。虽然到目前为止，在国内关于胰岛素强化治疗控制血糖水平与颅脑疾病患者预后关系的研究未见大量相关报道，但多数学者认为这一方面的研究将成为一个新的热点，为有效控制高血糖，降低颅脑损伤患者的死亡率和致残率提供了一个新的思路和方法。

4 小结

本研究结果表明，颅脑损伤患者应激性高血糖的程度越高，表明损伤的程度越严重，预后越差。因此，可将入院血糖作为早期预测颅脑损伤预后的指标。

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