支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤50例＊

桂林医学院附属医院神经外科（桂林541001）

唐景峰 黄永旺 杨保华 杜贻庆 阳永东 周晓坤 王文波 莫万彬 唐乐剑

随着新技术及新材料的进步，血管内治疗已成为颅内动脉瘤的主要治疗方法之一。然而，宽颈动脉瘤完全填塞率低、复发率高，一直是治疗的难点。单纯弹簧圈栓塞难以闭塞动脉瘤，还有导致载瘤动脉闭塞的风险。我院于2007年9月至2010年1月应用支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤50例，取得良好的治疗效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组50例均经脑血管造影确诊为颅内宽颈动脉瘤，其中男27例，女23例；年龄41～62岁，平均47岁。入组均行DSA检查，动脉瘤位于后交通动脉17例，前交通动脉10例，颈内动脉海绵窦段9例，大脑中动脉分叉处7例，眼动脉4例，椎动脉2例，垂体上动脉1例。表现为蛛网膜下腔出血42例，其中4例为第2次出血，表现为动眼神经麻痹4例。动脉瘤直径3～10mm，瘤颈宽度4～8mm，瘤体／瘤颈均≤l。

2 治疗方法

2.1 术前准备：术前抗凝；术中全麻；静脉肝素化。

2.2 股动脉穿刺：双侧股动脉穿刺（Seldinger法），置入6F导管鞘，将6F导引导管与连接有高压输液袋的Y阀相接。通过路径图将导引导管插至颈内动脉或椎动脉，DSA或3D－DSA测量动脉瘤大小、瘤颈宽度、载瘤动脉远近端直径等信息，根据测量的载瘤动脉直径选择合适的Neuroform专用颅内支架（Boston Scientific公司）及相应的支架导管，确定支架置入与弹簧圈填塞的工作角度。

2.3 支架置入及动脉瘤栓塞：在路径图下，经导引导管将微导管在微导丝导引下进入动脉瘤腔，撤出微导丝，固定微导管；然后将支架沿导引导管输送至载瘤动脉，支架远端跨过动脉瘤，以支架两端标志确定支架位置，释放支架。支架覆盖动脉瘤颈后，两端各超出动脉瘤颈5mm以上。再通过预先超选动脉瘤的微导管填塞Matrix弹簧圈（Boston Scientific公司）至动脉瘤被完全栓塞，无造影剂进入瘤腔。微导管通过支架网孔置人动脉瘤内，选择合适的弹簧圈予以填塞直至致密。

2.4 术后用药：术后应用低分子肝素、氯吡咯雷等抗凝。

2.5 技术要点：将支架输送导管在相应导丝引导下进入截流动脉，跨越动脉瘤颈，位置合适后释放支架，并使支架两端跨越动脉瘤颈。微导管的放置采用平行式和顺序式两种。微导管到位后再通过微导管放置微弹簧圈从而闭塞动脉瘤，并防止微弹簧圈突入载瘤动脉。

3 疗效判断 术后观察患者临床症状，进行颅脑CT检查，评价颅内动脉瘤闭塞率，术后随访6～12个月，了解患者存活及并发症情况。

结 果

1 闭塞率 见图1～3。支架结合弹簧圈治疗50例颅内动脉瘤，46例达到完全致密填塞，完全闭塞率达92.0%。

2 临床表现 术后随访12个月，50例患者临床症状均逐渐改善，一般情况良好。

3 并发症 50例患者术中均无大出血；术后随访1年，50例患者无死亡，未见再发出血，动脉血栓形成2例，支架内狭窄2例，术后12个月动脉瘤复发1例，给予再次栓塞治疗后好转。

图1 脑血管造影示后交通动脉动脉瘤

图2 术后复查脑血管造影示动脉瘤完全闭塞

图3 术后1年复查脑血管造影示无复发

讨 论

颅内动脉瘤的发生率估计为1.5%～8%，出血年龄多为40～70岁，平均50.2岁，女性多于男性。50%～70%的蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂造成的。治疗动脉瘤的目的是将其孤立于脑血流循环之外，防止动脉瘤破裂出血。随着血管内技术的发展，弹簧圈栓塞治疗已经成为动脉瘤的重要治疗手段［1］。在欧洲地区，80%的动脉瘤首选血管内治疗，北美地区为40%，而在国内则为15%～20%［2］。然而，宽颈动脉瘤始终是血管内治疗的难题。单纯弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤致密率低、复发率高，是栓塞治疗的难点。1994年Geremia通过对实验性动脉瘤应用血管内支架治疗的研究发现，支架横跨动脉瘤瘤颈并干扰动脉瘤内正常的血流模式，促进了血栓的形成，最终引起动脉瘤内的组织机化［4］。随着支架不断改良，性能越来越完善。Lee等 认为，颅内动脉瘤应用颅内辅助支架已经可以大部分解决弹簧圈治疗宽颈动脉瘤填塞率低、复发率高的难题［3］。本研究表明：支架联合弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤秉承了血管内支架和弹簧圈栓塞两者的优势，对宽颈动脉瘤的治疗具有显著优势。支架结合弹簧圈治疗50例颅内动脉瘤，术中均无大出血，完全闭塞率达92.0%。说明联合模式可以克服单独应用支架或弹簧圈处理宽颈动脉瘤的缺点，使动脉瘤内弹簧圈的紧密填塞成为可能，同时减低了弹簧圈的迁移和突入载瘤动脉的风险。术后随访1年，50例患者中出现2例动脉血栓形成和2例支架内狭窄。通常支架会诱导内皮增殖，从而导致管腔的狭窄，同时，支架具有潜在的致血栓性。肝素化在栓塞方面显得至关重要，有学者建议只要2h内没有再出血者，术中皆应予以正规的全身肝素化［4］。从本研究结果来看，只要术前、术中、术后采取适度的抗凝和抗血小板治疗，这种风险将明显降低，但不能完全避免。临床可见弹簧圈脱出的报道，本研究中50例手术均未发生弹簧圈脱出。弹簧圈传送导丝断裂，弹簧圈选择不合适也是造成脱出的可能原因［5］。随着技术的进步和材料的发展，期待改良后的治疗手段将可能臻于完善。

［1］ Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleedin，subgroups，and aneurysm occlusion［J］.Lancet，2005，366（9488 ）：809－817.

［2］ 王忠诚.神经外科学［M］.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：280－282.

［3］ Lee YJ，Kim DJ，Sub SH，et al.Stent－assisted coil emholization of intracranial wide－necked aneurysms［J］.Neuroradiology，2005，47（9）：680－689.

［4］ 周宏智，吴新民，张云峰，等.颅内动脉瘤栓塞过程中的常见并发症及处理 ［J］.江苏 医药，2007，33（11）：1098－1100.

［5］ Yavuz K，Geyik S，Pamuk AG，et al.Immediate and midterm follow－up results of using an e1ectrodetachable fully retrievable SOLO stent system in the endovascular coil occlusion of wide－necked cerebral aneurysms［J］.J Neurosurg，2007，107（1）：49－55.