子宫捆绑缝合术预防和治疗产后出血

刘 丹 荀艳玲 赵春生

吉林省四平市妇婴医院，吉林 四平 136000

自2009年8月以来，笔者采用子宫捆绑缝合术救治153例剖宫产产后出血，取得了良好的临床效果，详细资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月至2010年8月153例剖宫产出血的患者中，第一胎87例，第二胎66例 (见表1)，年龄26～43岁，孕周37～42周，剖宫产指征为巨大儿54例，双胎18例，重度妊娠高血压综合征21例，子宫疤痕18例，前置胎盘27例，臀位9例，外院分娩产后出血并DIC6例 (见表2)。新生儿体重在2600～4850g。所有病例无子宫附件合并症、无血液系统疾病。采用腰硬联合麻醉。本组153例在子宫捆绑缝合术前均采用了子宫体及静脉注射缩宫素、按摩子宫、子宫动脉结扎、米索前列醇舌下含服、卡孕栓直肠给药等综合止血措施处理，经15～45min观察，证实无效。本组出血量为800～2600ml。

表1 产后出血患者产次情况 (例)

表2 剖宫产指征情况 (例)

1.2 手术方法 该术式在B－Lynch子宫缝合术的基础上稍加改良，主要适用于子宫收缩乏力性出血，具体步骤是清除宫腔积血后，在子宫下段切口右侧中外1/3交接处用1号可吸收肠线从该处距切缘3cm左右切口下半部由外向内垂直进针，依次穿透子宫下段肌层和蜕膜层，同根线于宫腔内对应切口上半部出针，依次穿过子宫蜕膜层、肌层和浆膜层，缝线在子宫浆膜向上纵型褥式缝合，拉至宫底加压于宫底距宫角4cm垂直绕过宫底到后壁再与前壁褥式缝合一样至前壁进针对应部位进针至宫腔，水平出针至左侧后壁，继续左半部的缝合，缝线最后在子宫左侧中外1/3交接处的切口下半部相应部位穿出，小心谨慎，缓慢渐进地拉紧缝线的首尾部位打结于子宫切口中点下沿3cm，用4号丝线将宫体上的两根缝合线于宫体正中结扎一起，止血后缝合子宫切口。观察子宫色泽由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹，一般需观察15～30 min，必要时延长观察时间。术后处理与其他剖宫产术后处理相同。

2 疗效评定标准［1］

①有效:子宫逐渐收缩，出血停止，生命体征平稳，尿量正常;

②无效:子宫不收缩，继续出血，生命体征恶化，尿量＜30ml/h或无尿。

3 结果

153例经子宫捆绑缝合术治疗后149例有效，4例合并DIC的病人无效行子宫切除，术中术后63例接受输血治疗400～3200m l。经随访，149例患者术后均哺乳，月经恢复时间为6～12个月。136例患者术后6个月工具避孕 (见表3)。

4 讨论

4.1 产后出血是孕产妇在分娩过程中严重的并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因，其发病率占分娩总数的2%～11﹪［2］，若处理不及时或处理不当，可危及产妇生命［3］。近年来，我国孕产妇死亡率虽有下降，但产后出血在全国仍居产妇死亡的第一位。引起产后出血的首要原因是宫缩乏力，约占70% ～80﹪［4］。故产后出血是导致我国产妇死亡的主要原因［5］。因此，及时有效地处理宫缩乏力性产后出血，对降低产妇死亡极为关键。到目前为止，临床上尚无一种有效的方法能够预测和处理剖宫产术中及术后产后出血。以往遇到剖宫产术中难以控制的大出血和休克时的处理方有:①按摩子宫;②宫缩剂的应用;③宫腔纱条堵塞;④止血剂的应用;⑤结扎盆腔血管止血［6］。若上述传统方法无效时，只能采用子宫切除来挽救产妇生命，育龄妇女切除子宫意味着终生失去生育能力。若是初产妇，由于某些原因新生儿死亡，产妇因切除子宫而终生不能生育，对患者本人、家庭造成极大的痛苦，从而影响产妇的生活质量。而今，实施子宫捆绑缝合术缝合子宫，首先纵向挤压宫体，判断实施该术的成功率，然后再行此术，既可挽救患者生命，又最大限度地保留生育功能。

4.2 子宫捆绑缝合术是一种新的手术控制产后出血的缝合术，采用子宫前后壁缝线加压子宫，可免予子宫切除，尤其在结扎子宫动脉等处理无效时，效果极佳。而B－Lynch外科缝合术，即在子宫前后壁用缝线加压，如背带样将子宫捆住，试想术后子宫缩小，而子宫上的缝线不能随子宫缩小而缩短，可能从子宫上滑脱下有使肠管嵌顿和损伤的可能。我们在应用B－Lynch外科缝合时将跨越子宫前后壁的如同背带样的缝线用4号丝线将宫体上的两根缝合线于宫体正中结扎一起，避免了因子宫缩小后的缝线滑脱。未增加手术难度，也未延长手术时间，止血效果相同，且无术后肠管损伤之忧。手术操作简便，术中控制出血迅速且安全可靠。较动脉血管结扎技术简单，不用担心损伤周围脏器和组织，更无损伤输尿管之忧。此法并非动脉血供完全中断而止血，而是由于动脉压降低，血流明显减缓加之受到纵向压缩，交织于肌纤维间的子宫壁间血管、血窦被动关闭，易于使血液凝固成血栓而止血。故不会导致子宫缺血坏死。本组资料表明，子宫捆绑缝合术有效控制了剖宫产术时严重宫缩乏力性大出血，避免了切除子宫和席汉综合征等不良结局的发生，如能较早使用，可有效地预防产后出血的发生，还可减少或避免输血、医源性感染等并发症。

4.3 随着社会的进步，人们越来越重视自己的生活质量，要求在治愈疾病的同时，尽量减少损伤，尽可能保留器官及其功能，该手术方式使许多年轻妇女避免了子宫切除，保留了生育能力，减少了损伤。本组资料证明该术式对月经恢复无影响，对再次妊娠分娩无影响，减轻了病人的经济负担，提高了年轻妇女的生活质量，同时也减少了医患之间不必要的医疗纠纷。该术仅用2根可吸收线，2～3min就完成操作，预后良好。能有效控制产后出血，是抢救术中大出血安全、简便、有效的方法，无需特殊器械和手术技巧，极大提高产后出血抢救成功率，便于在基层医院推广。

［1］郭群兰．B－Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用 ［J］．实用妇产科杂志，2008，24(2):83－84．

［2］梁娟，李维敏，王艳萍，等．1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析［J］．中华妇产科杂志，2003，38:257－260．

［3］南京市围生期保健协作组．1999年南京市剖宫产术产后出血情况分析［J］．中华妇产科杂志，2001，36(12):731．

［4］ Mazhar SB，Yasmin S，Gulzar S．Management of massive postpartumhemorhage by B － Lynch brace suttlre［J］．Eoll Physicians SurgPak，2003，13(1):51．

［5］吴莉莉．39例子宫捆绑术处理宫缩乏力性产后出血分析［J］．现代医药卫生，2006，22(15):3372．

［6］孙淑静．16例子宫捆绑术用于宫缩乏力性产后出血的临床分析［J］．中国医药指南，2010，8(1):50．