腹腔镜治疗精索静脉曲张58例临床分析

吴继征

(沂水县计划生育服务站 山东 沂水 276400)

1 资料与方法

我站2007-2011年采用腹腔镜治疗精索静脉曲张58例，手术效果满意，无复发，现报告如下。

1.1 临床资料：本组58例，17—42岁，平均年龄26.4岁，左侧发生47例（约占81%），双侧发生9例(约占15.5%),右侧发生2例（约占3.4%）。有阴囊坠胀感34例，以不育症就诊17例。经检查均排除58例患者为继发性精索静脉曲张，全部为原发性，均为中、重度（WHO方法分级）。无腹腔和盆腔手术史。

1.2 方法

术前排空膀胱，采用经腹腔径路，取平卧位，采用气管插管全麻或硬膜外麻醉。作脐下弧形切口，约1厘米，布巾钳提拉切口，置入气腹针充气，建立二氧化碳人工气腹，在气腹压力至15mmHg后，拔出气腹针，传入10mm Trocar，置入30°腹腔镜，观察肠管有无损伤后，直视下于患侧麦氏点和下腹部中分别穿入5mm Trocar作为操作通道。牵拉患侧睾丸，在内环上方找到呈狼黑色的精索静脉，距内环口2—3厘米处沿精索血管表面剪开侧腹膜2—3厘米，游离出精索内血管约2厘米，用钛夹于两侧分别结扎血管后剪断。检查无遗漏精索静脉后，拔出穿刺鞘，放出腹腔内二氧化碳，结束手术，术后患者平卧。

2 结果

本组手术时间24—43分钟，平均30分钟。手术基本无出血，均获成功，术后4天左右出院，9例患者术后切口有疼痛，5例出现阴囊气肿，无其他并发症。出院时，患者症状消失。随访3—12个月，患者无复发，6例恢复生育，22例不育者手术后精液检查报告显示精液质量得到改善。出院指导，避免过度活动，注意休息，禁止性行为；注意下身卫生，避免感染；不得抽烟喝酒，多吃水果蔬菜，少吃辛辣刺激性食物；坚持按时复查。

3 讨论

腹腔镜治疗精索静脉曲张临床应用从二十世纪九十年代年开始，开始均经腹腔进行，后有学者尝试经腹膜外途径进行手术，均因复发率高及手术麻烦及创伤大而放弃。本组全部经过腹腔途径，术中视野清晰，显露良好。随着医学水平的不断进步，微创外科手术得到普及，微创手术达到了患者和医疗人员满意的医疗效果。精索静脉曲张在男性不育患者中占有很大比例。男性青壮年中，精索静脉曲张是十分常见的疾病（约占10%），与不育有密切的关系，主要由于精索静脉瓣膜失效，导致血液回流瘀滞，出现静脉曲张，这会升高阴囊温度，影响睾丸代谢，抑制睾丸酮的产生，导致精液异常，可能造成患者不育，严重影响患者生活。患病原因主要是由于长期站立，以及患者曾患有肾肿瘤或肾积水造成血流静脉障碍，精索静脉曲张。实施精索静脉高位结扎术，可以有效治疗精索静脉曲张，通过结扎阻断血液回流，降低了静脉压力。腹腔镜治疗精索静脉曲张漏扎可能性低，成功率高，是医学界目前最便捷的方法。与其他方法相比有很多优势。一、避免了解剖提睾肌或者经腹股沟途径损伤精索外血管。二、精索血管在腹腔镜中观测更加方便，视野清晰，避免漏扎出现，显露较好，便于分清静脉，便于防止误扎其他血管，以防造成睾丸萎缩。三、不需要增加切口，可以同时进行两侧手术。四、较高位置进行结扎，保护其他血管和输精管。五、采用硬膜复合静脉麻醉，减少对患者全身的生理影响，降低手术费用。六、手术痛苦较小，术后恢复较快，住院时间短，对身体伤害较小，不留疤痕。精索静脉曲张程度分为三度，轻度、中度、重度。轻度患者在屏气增加腹压时可触及，但是正常情况下触诊不明显，大部分患者不会影响生育。中度患者外观正常，但是触诊十分明显。重度患者可以观察到如蚯蚓般静脉，阴囊肿大。重度患者伴有体倦乏力，头晕目眩，腰酸，阴囊湿冷，或阳萎早泄，严重影响自身生育。对于手术适应证考虑如下，患者开放性手术复发，患者精液分析异常，患者静脉曲张程度严重，患者导致不育。这些情况下必须进行手术治疗，否则甚至会导致严重的睾丸萎缩等症状出现，患者当中有过盆腔和腹腔手术的，为了避免损伤内部脏器，不可进行手术。重度的患者需要判断是否为继发性精索静脉曲张。对于患者的精索动脉保留问题，需要慎重考虑。一般认为，对于手术复发的患者，合并精液异常的患者，有过疝气手术的患者，不对动脉进行结扎。还未生育的患者，不应结扎留精索动脉。实施手术时不宜分辨血管的患者，可以保留精索动脉。

图1 精索静脉生理结构

综上所述，腹腔镜治疗精索静脉曲张具有刨伤小、显露好、恢复快的优势。相比其他治疗方式，其能够真正实施高位结扎。对于患者治疗效果十分有效，静脉曲张现象消失，恢复了患者的生育能力。腹腔镜精索静脉治疗手术作为微创手术，可以作为患者的首选术式，尤其对双侧精索静脉曲张、曾进行开放手术的复发的患者十分有价值，安全可行，操作简单，是治疗此类患者的最佳方法。