血清心肌肌钙蛋白I诊断急性肺血栓栓塞症价值分析

翟文亮

(首都医科大学宣武医院急诊科，北京 100053)

肺栓塞(PTE)是国内外重要的常见病，在我国其发病率较高，肺动脉血栓栓塞的住院患者死亡率为23.8%，严重威胁患者的生命。因临床表现缺乏特征性，易与多种心肺疾病混淆，漏诊率、误诊率高，因此，及时正确诊治，对降低病死率，提高患者生命质量十分必要。20世纪90年代后，科研人员发现高敏感性和特异性的心肌肌钙蛋白I(cTnI)在心肌梗死(AMI)的诊断中效果要好于先前的指标血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)。因而检测cTnI应该是判断心肌细胞损伤的较佳的指标。现检测我院收治的58例不同栓塞面积的PTE患者外周血清中的心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平，观察cTnI与PTE患者心肌损伤之间的相互关系，为临床治疗提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007-2011年期间我院收治的58例PTE患者作为研究对象，所有病例均有不同程度的肺血栓栓塞症症状。按照PTE面积粗略分为大面积PTE患者和非大面积PTE患者。其依据标准为体循环动脉收缩压是否<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者与基础血压相比下降是否≥40 mmHg，持续时间是否在15 min以上的患者为大面积PTE；反之，非大面积PTE患者即不属于大面积PTE的患者。研究对象中正常对照组29例，其中男性15例、女性14例，平均年龄(54.53±1.93)岁，均为同期健康受试者；非大面积PTE患者29例，其中男性19例、女性10例，平均年龄(52.36±1.32)岁；大面积PTE 29例，其中男性17例、女性12例，平均年龄(53.84±1.60)岁。

1.2 仪器与试剂 cTnI用美国博适triage心衰心梗检测仪及相应Cardiac Panel试剂条。

1.3 检测方法 空腹抽取对照组和实验组人员的外周静脉血3 ml，严格按照美国博适triage心衰心梗检测仪说明书操作。cTnI正常参考值范围为0～0.5 ng/ml。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料组间比较采用t检验和方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

大面积PTE、非大面积PTE及对照组cTnI的平均水平分为(3.37±0.312)ng/ml、(0.86±0.103)ng/ml、(0.36±0.032)ng/ml(见图1、图2、图3)。大面积肺栓塞组与非大面积肺栓塞组方差齐性检验F=7.703，P<0.05，方差不齐，矫正后的t检验，t=41.195，P<0.05，差异具有统计学意义。大面积肺栓塞组与对照组方差齐性检验结果F=15.650，P<0.05，方差不齐，矫正后的t检验，t=51.757，P<0.05，差异具有统计学意义。非大面积肺栓塞组与对照组方差齐性检验结果，F=17.463，P<0.05，方差不齐，矫正后的t检验，t=24.960，P<0.05，差异具有统计学意义。大面积肺栓塞组与对照组、大面积肺栓塞组与非大面积肺栓塞组以及非大面积肺栓塞组与对照组均值的差值分别为3.01、2.51和0.50；比值分别为9.36、3.92和2.40，见表1。

表1 不同组别之间心肌肌钙蛋白I含量及均值的差值和比值(±s)

表1 不同组别之间心肌肌钙蛋白I含量及均值的差值和比值(±s)

组别cTnI平均含量(ng/ml)均值差值(ng/ml)均值比值(倍数)大面积肺栓塞组非大面积肺栓塞组对照组大面积肺栓塞组与对照组大面积肺栓塞组与非大面积肺栓塞组非大面积肺栓塞组与对照组3.37±0.312 0.86±0.103 0.36±0.032---------3.31 2.51 0.50 9.36 3.92 2.40

图1 各组中心肌肌钙蛋白Ⅰ的含量及分布情况

3 讨论

肺栓塞(PTE)是国内外重要的常见病，在西方国家其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，且住院病死率却高达25%～30%[1]，而在我国尚无相关方面的流行病学研究，尽管如此，肺栓塞的危害性已经得到人们的普遍认同。肺栓塞疾病因其临床表现缺乏特征性，易与多种心肺疾病混淆，漏诊率、误诊率高[2]。肺栓塞在临床上常常表现为胸痛、胸闷、气喘、呼吸困难、咯血“三联征”、心律失常、咳嗽咯痰、肺动脉瓣区第二心音亢进、肺部干湿性啰音、颈静脉怒张、胸腔积液相关体征、一侧或双侧肢体凹陷性水肿或静脉曲张、咯血、心悸、晕厥、发热以及胃肠道症状等，极易出现漏诊、误诊[3-4]。诱发肺栓塞疾病的因素众多，如下肢静脉血栓形成、血栓性静脉炎、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠、口服避孕药或长期卧床等。目前对肺栓塞的早期进行诊断性技术检查有常规行心电图、X线、动脉血气分析、超声心动图检查，但这些检查不能作为确诊方法。然而上述常规检查对于肺栓塞诊断和排除其他诊断具有一定意义，如：超声心动图可用于评价右心室肺动脉压明显升高可作为大面积溶栓的参考指标、血浆D-二聚体监测是一种简便的筛查指标、X线胸片检出或提示肺栓塞者、心电图检查有特征意义的SI、QⅢ和TⅢ以及V1～3导联T波改变和V1导联S波粗钝均为右室负荷增加的表现，提示大面积或次大面积肺栓塞[2,5]。随着科学技术和诊断方式的不断发现，越来越多的指标被用于肺栓塞的诊断和确诊。20世纪80年代前，心肌梗死的诊断一直以心肌酶谱活性作为标准之一，特别是把血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)作为AMI诊断的重要指标。但心肌酶并非心脏特有的酶，其检测必然会有误差。20世纪80年代末，科研人员发现高敏感性和特异性的心肌肌钙蛋白I(cTnI)的效果要好于CK-MB，当心肌缺血损伤时，释放入血较早，检测时特异性和敏感性较高。因此90年代后，世界卫生组织将cTnI和CK-MB作为判断心肌细胞损伤的指标[4]。肌钙蛋白是一个三聚体，包括3个异形亚单位，即TnT、TnI、TnC，其中cTnI是惟一不同于骨骼肌中发现的肌钙蛋白，具有心肌的特异性，因此，cTnI是心肌损伤的特异性敏感指标[3-4,7]。有研究表明，发病4 h的急性心肌梗死患者血清中cTnI阳性率高达44.4%，7 d后仍有11例阳性，而CK-MB升高后，经过72 h基本恢复正常，又因为CK-MB在急性心肌梗死发病后在心肌细胞中是一过性的释放，而cTnI释放需要一个较长的时期，基于以上特性，可见cTnI不仅敏感性高，而且阳性出现早，持续时间长，测定血清cTnI可以准确的诊断早期、中期及后期急性心肌梗死，相比CK-MB更准确，具有很好的临床价值[4]。

本研究通过提取筛选的58例急性肺栓塞患者(按照PTE面积分为29例大面积肺栓塞和29例非大面积肺栓塞两组)与正常对照组(29例)外周血血清中的心肌肌钙蛋白I含量，三组cTnI含量的最低值、最高值以及分布频率都程各自相关性，统计其在三组中的差异发现大面积肺栓塞的含量比非大面积肺栓塞和正常组的含量要高很多，其均值为3.37 ng/ml，是正常人标准的0到0.5 ng/ml的7倍以上，差异极显著。大面积肺栓塞与非大面积肺栓塞血清中心肌肌钙蛋白I含量的比值也达到近4倍。非大面积肺栓塞(0.86 ng/ml)与正常组(0.36 ng/ml)的均值的比值也达到近2.4倍，可见，无论从血清中的绝对含量还是比值，都可以将大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞与正常组两两区分。因而，如果能进行流行病学研究，大样本数的统计其在人群中的分布规律，建立不同层次患者的cTnI含量表，那么将外周血血清中心肌肌钙蛋白I的含量纳入急性肺栓塞诊断的指标是可行的，且具有很重要的临床意义。

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