新农合、选择空间与农民主体性困境＊

李 斌

（中南大学 社会学系，湖南 长沙 410083）

一 新农合制度逐步发展成国家福利

由于政治、经济、卫生体制、管理等诸多复杂原因，我国农村合作医疗制度在发展中几起几落，经历了萌芽－起步－发展－低潮－重建的艰难曲折历程。在计划经济时期，合作医疗曾经作为农村医疗保障制度的主体，是“在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度”[1]。这一制度因为20世纪80年代初的农村市场改革，集体经济解体而在全国范围内被大规模地停顿。20世纪90年代中国政府重新意识到要解决广大农村的医疗保障问题，必须发展农村合作医疗制度，于是政府为合作医疗的恢复和重建进行了试点性探索。1997年国务院发文指出，“在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”[2]。此一时期的制度导向是希望农民能够自己主动选择采用农民之间合作的方式，建立农村合作医疗制度。然而，各地农民并没有立即积极主动响应这一号召（见图1），以至1998年中国农村地区因疾病导致贫困的占到21．6%，2003年此一比例迅速提升至33．5%，①2003年第三次国家卫生服务调查产出表之表9．见：http：／／www．docin．com／p－95927806．html针对日益严重的“因病致贫、因病返贫”的严峻局面，2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出要“建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”（简称“新农合”），使农民人人享有初级卫生保健。2003年1月10日，卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出了新农合的目标原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理、组织实施等具体细则。2003年末，全国有30个省、自治区、直辖市在310个县（市）开展了试点，覆盖农业人口9 504万人，全国共筹集资金30．21亿元。此时全国有87．4%的农民没有享受任何社会化的医疗保险[3]。2009年1月21日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议决定，2010年国家对新农合的补助标准提高到每人每年120元，提高报销比例和支付限额。2010年末全国农村参合农民达到8．35亿，参合率达95%[4]。至此，国家逐步从农村社区医疗筹资模式中走出来，将农村合作医疗制度转型为国家福利，而社区或者农村政府及医疗机构只在服务递送方面扮演相应角色[5]。

图1 全国办合作医疗的村占村的比重1955～2008

鉴于新农合制度本身所具有的复杂性以及这一制度所内含的公平性和逐步显现的国家福利性质，“新农合”迅速成为学界的热门议题。不过，既有研究大多沉溺于新农合制度的效率设计缺陷和执行中的公平性问题，而缺乏思考新农合作为国家福利会提升农民主体性地位的可能性问题。那么，目前新农合的高覆盖率是国家政策强力推进的结果，还是农民自身选择的结果，亦或是二者的结合？我们知道国家政策强力推进往往会因为提供的选择性不足而不同程度地牺牲农民主体性地位。农民自身主动选择往往能够张扬其主体性地位，但是却并不一定会给农民带来现实的利益。鉴于农民的社会底层地位特征，其选择空间或者选择权利需要国家赋予以及得到制度保证[6]。因此，新农合制度的推行是否增加了农民的选择性空间进而提升农民的主体性地位问题就显得特别有意义。

二 新农合制度给予农民复杂的选择空间

我们认为，尽管新农合政策设计和操作非常复杂，并且政策导致的结果也常常出乎设计者的预期，新农合制度的推进仍然伴随农民选择性增加和主体性地位的提升。首先，农民的选择性开始于新农合制度要求农民自愿加入，农民的主体性地位在自愿加入与否中表达。2003年新农合在全国310个县试点，明确强调农民自愿参合原则。新农合制度规定“农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费”①中华人民共和国国务院办公厅：转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发［2003]3号），二○○三年一月十六日．，“坚持农民自愿参加，是开展新农合的刚性规定”。刚性规定具体指：“首先，是不以任何形式强迫农民缴费参加合作医疗；二是不搞农民参合率的硬性指标；三是不向基层干部搞任务摊派；四是不强迫基层干部、单位以及任何个人代缴资金。”而对于上述自愿原则所可能带来的农民参合低的结果，中央则要求地方政府开展有针对性的工作，指出“坚持农民自愿，并不是坐视不管，而是要通过加强宣传、教育、组织、引导，在提高农民对新农合制度的认识水平与认同的基础上，尽可能多地动员农民群众自愿参加新农合，对贫苦农民家庭应当通过农村医疗救助制度资助他们参加新农合。”①湖南省卫生厅文件：新农合国家政策概述，http：／／diaozonghe．blog．163．com／blog／static／184507055201131610524447／

不过，农民自愿选择加入新农合这一“刚性规定”在实际运作中被逐步忽略。新农合制度在试点县的推进的确没有按照制度设计者期待的那样，因为有利于帮助农民缓解“因病致贫、因病返贫”问题而快速受到农民欢迎。一位试点县的村委书记向我们反映：“大多数农民并没有得到新农合的实惠。比如：一般感冒拿药，不带新农合报销本五元钱，而带本要十元钱。如青霉素，在药店买一支才几元钱，在医院打就得十几元。再比如，去私人医疗所和私家医院看病，价格比新农合定点单位低三分之二，你怎么去动员老百姓，要他们交钱参加新农合？人家说，我不参加新农合，死了不关你事，还让我们有何话说？”另外，“农民们算过一笔账，如果腿骨折了，在个人诊所花800元，在二甲医院，就要花上三四千元，即使能报1500元左右，也觉得不合算。”针对这一尴尬局面，基层政府为了扩展新农合的覆盖率，同时降低筹资成本，在2009年国家进一步加大农业投入以后，便广泛采取“代缴”方式②所谓“代缴”就是从国家下拨农民的相关项目款中，或者从农民的账户上直接代为扣除农民的参合资金．，此一代缴方式迅速得到省级政府的许可③《关于开展新农合筹资委托代缴试点工作的指导意见》，湖南省卫生厅、湖南省财政厅、湖南省人民政府农村工作办公室文件（湘卫合医发［2009]4号）．。于是，农民的自由选择加入新农合的权利从形式上被取消，主体性地位被忽略。

实际上农民似乎并不特别重视新农合制度所给予农民的在加入新农合时所设定的自主选择权。随着国家对每个农民每年的新农合投入从2003年的30元增加到2009年的80元，2010年的120元，2011年的200元④《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》卫生部、民政部、财政部文件（卫农卫发［2011]27号）．，农民对基层政府直接从“农补”资金中统一扣除参合资金的做法也越来越接受。我们于2010年在全国范围内抽查了155个县，调查了1100个对象⑤表1的数据以及文中没有注明的数据均来源于这一调查．，发现87．4%的农户自愿参加新农合，其中：39．1%的农民是经过自己权衡利弊后主动选择加入的，51．2%的农民是受村干部、乡镇干部宣传动员的结果，3．0%的农民是受医生宣传的结果，其他的占6．7%。这些参合农民中，有95．2%的农民朋友对县级政府直接代扣参合资金表示理解和认同。这一事实表明，福利型的国家制度或制度组合很容易得到福利对象的支持，哪怕在福利的传递上存在一定程度的“武断”。

新农合制度设计基于风险分担原则，规定农民必须以家庭为单位参加新农合。建立家庭账户能依靠家庭内部分散风险，最直接的好处是能够让农民心里更踏实，即使当年不生病或者报销费用很少，也不会担心“赔本”，这将直接促进参合率的提高。［7]同时，从安全性考虑也可以更好地维持农合资金的正常运转，使新农合可持续发展。［8]然而，我们调查发现，只有61．9%的农民认同这样的规定，5．4%的农民更希望以个人为单位参加新农合，另有32．6%的农民则希望在参合问题上能够自主选择。所以，以家庭为参合单位的规定在一定程度上缩小了农民的选择性空间，限制了他们的主体性地位。

2003年，大多数新农合试点县都对慢性病、花费比较大的疾病的报销范围有比较严格的规定，规定了如分娩、支气管炎、脑梗塞、上呼吸道感染、支气管肺炎、急性阑尾炎等常见疾病列入补偿范围，而将一些治疗费用较高的疾病和慢性疾病排除在外。2010年以后新农合制度逐渐增加了可以报销的病种，2011年许多市县将心肌梗塞、糖尿病、尿毒症等重大慢性病和特殊病种大额门诊医疗费用纳入统筹基金补偿范围。如山东省滨州市新农合政策规定重大慢性病原则上按45%补偿比例报销。⑥彭翠翠：糖尿病等14种重大慢性病纳入新农合补偿范围，来源：鲁中晨报：http：／／news．lznews．cn／2011／0325／429806．html．2011年5月22日查询．这使得那些患有慢性疾病和重大疾病的人能够选择加入到新农合之中。新农合给予报销的病种增多说明其提供的选择性空间扩大，制度的“国家福利”性质尊重了农民的主体性地位。［9]

其次，参合农民的就医选择空间。参合农民就医的自主选择性在制度上仍然得到强调，新农合制度规定，“参合农民在统筹范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院时获得补偿，简化农民到县外就医的转诊手续，探索推行参合农民在省市级定点医疗机构就医即时结报的办法，方便参合农民在全省范围内就医补偿。”⑦《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局文件（卫农卫发〔2009〕68号）．因此，参合农民可以依据自身所患疾病的严重程度、就医方便性、对不同医疗机构的信任度等要素选择就医。然而，新农合有关报销方面的规定却有比较强的就医选择导向性，即新农合制度明显希望参合农民更多地选择到最基层的医院而不是到高等级医院就诊，不同的起付线和报销比从补偿资金上限制农民就医时自主选择医院的行为。如湖南省新邵县2008年规定的起付线及报销比例大致如下：镇乡级定点医院：起付线100元，补偿比例60%；县级定点医院：起付线300元，补偿比例50%；市级定点医院、市二级医院：起付线800元，补偿比例35%；市三级医院：起付线1200元，补偿比例35%；省级定点医疗医院、县外非定点医院：起付线1500元，补偿比例30%。①《新邵县农合政策告村民书》，来源http：／／xinshao．hnhzyl．cn／show．aspmid＝120＆id＝2853农民到乡镇医院获得的报销比例最多，而到最高级别的医院获得的报销比例最低，这样的规定显然对农民自主选择医院有相当程度的限制作用。

然而一般来说，影响农民就医选择的因素往往有多个：如1）就医可及性。村卫生室和私人诊所遍布农村各个角落，因此农民生病后就医仍然容易选择这类医疗单位；2）疾病的严重性。农民患病越严重，越有可能到大医院救治，因为大些的医院有比较好的医疗设施，治愈概率较高。3）资金补偿性。某一层级的医疗机构报销比例越大，农民越容易选择前往。4）治疗效果的可信性。治疗效果好的医疗机构很容易得到农民的青睐，吸引农民前往，农民通常清楚其居住区及附近医疗水平好的医生，并在就医行为上形成路径依赖。据此分析，如果新农合制度仅仅在补偿资金或者补偿比上着力，参合农民实际的就医选择空间就不会有多大改变。［10]我们可以判断，参合农民在就医地点的选择上很少受制于新农合制度的规定，而是维持了与参合前大体一致的就医行为和习惯。1988年的一个调查显示，农民当时的就医选择空间大致是：在县以上医疗机构就诊率为9．32%，乡卫生院就诊率23．29%，乡村医生和个体诊所就诊率为67．39%。［11]我们将2010年的调查数据整理成表1。数据显示1）尽管利用土办法、到个体诊所和绝大部分村卫生室就医，参合农民得不到任何形式的报销，但是仍然有18．5%的参合农民首选利用土办法治疗感冒之类的疾病，80．9%的农民首选在村卫生室和个体诊所治疗感冒，只有12．4%的农民首选到镇医院就医，享受60%的报销；很少有农民到县级以上的医院治疗感冒之类的疾病；除此以外，也还是有一定比例的参合农民利用土办法治疗相对重大一些的疾病；总而言之，参合农民主要是在村卫生室、个体诊所治疗不太严重的疾病。2）除中等程度的疾病有33．8%的农民到乡镇医院治疗外，其他各种程度的疾病都有不高于20%的农民前往乡镇医院治疗。3）较为严重疾病的患者主要到县级医院和市级医院就诊。4）无论何种情况，只有很低比例的参合农民首选到省级医院就诊。因此，与1988年的调查相比，2010年的参合农民的就医选择图式似乎没有实质性改变，即农民大抵上维持了传统的就医选择秩序空间。

表1 参合农民针对所患疾病首选的医疗单位频数及百分数分布表 （频数／百分数）

至于为什么在参合后农民仍然选择村卫生室或者个体诊所就医，而不选择乡镇医院就医，不少农民朋友介绍除了乡镇医院在距离上有点远以外，更为重要的是农民所得到的实际报销金额意义并不太大。他们普遍反应，尽管在乡镇医院治疗疾病可以得到60%的报销，但是两相比较，实际农民自己支付的医疗费用大体一致。因此，大多数参合农民在遇到一些小病时他们并不选择去可以报销的乡镇医院就诊，而是仍然维持既有的就医习惯，表现出“消极”②这种“消极”表现在农民根据自己的算计，自己在具体的就医行动中，收益和付出之间的差值，而采取的与新农合制度设计者不一致的行动逻辑。的主体性意志。

三 参差的选择性与农民主体性困惑

主体性问题成为一个重要议题是从17世纪开始的。笛卡尔的“我思故我在”把主体自我意识与客观现实世界对立起来，并把“我”即纯粹的精神实体作为分析认识、揭示认识过程中的主体性因素，进而将主体性原则确立为哲学的第一原则。康德提出人是目的本身而不是手段，人是积极能动的主体，能够为自然立法，是具有理性活动和道德实践活动的自律而又自由的主体。在此基础上，黑格尔更为极致地发挥了人的主观能动性，他的“绝对精神”变成世界主宰。由此，西方文化逐渐地用人类主体性代替了上帝。［12]费尔巴哈作为德国古典哲学的最后一位代表，也努力构建人在自然中的地位，他把人看作历史发展的真正主体。尽管如此，马克思仍然指出“从前一切唯物主义包括费尔巴哈的唯物主义的主要缺点是：对事物、现实、感性，只是从客体的或者直观的形式去理解，而不是把它们当作人的感性活动，当作实践去理解，不是从主体方面去理解”［13]。由此，我们发现主体性问题是当代哲学思考的一个非常核心的议题。而作为主体所具有的选择性是主体性的一个重要内容。主体通过选择性显示更充分的自由，做出最理性的决策。然而，不一样的制度框架会左右人们的选择空间。这样，主体性的发挥也就因为制度安排或者允许的选择性空间的大小存在程度深浅数量多少之别。在特定制度设置下，人们能够选择的项目越多，享有的选择空间也越大，选择性就越强，人的主体性也就越高。所以，在设计制度的时候，给予人们更多的选项，某种程度上也就意味着人们能够充分发挥主体性。

如前所述，首先新型农村合作医疗制度就农民的参合问题提出了两个基本原则：即农民自愿加入原则和家庭分担风险原则。其实，这两个原则所给予农民的选择空间是不一样的。首先，自愿加入原则的确给农民的选择性提供了空间，但是这一原则似乎不太符合中国农村实际，因为愿意支付参合资金的农民所占的比例很少。［14]这导致筹资成本难以控制地被放大，从而迫使基层政府创新农合资金的收缴方式，转而直接从国家给农民的补贴中“代收”。于是，形式上农民拥有的选择性被现实的强制性所取代，农民主体性发挥被“刚性”限制。其次，家庭分担风险原则要求农民以家庭为单位参加新农合，这一方面在形式上“捆绑”了农民的个人选择权利，另一方面也降低了农民主动加入新农合的积极性，导致主体性被进一步削弱。然而，随着新农合从旨在解决农民“因病致贫、因病返贫”发展到“递送国家福利”，农民参合的主动性在国家投入逐步增多的过程中得到提升，尽管他们没有选择直接缴纳参合资金，但是他们的确愿意选择加入新农合，并对“代扣”行为表示广泛认同。所以，农民在参合问题上因选择性的复杂格局而表现出主体性发展困惑：新农合发展前期，农民自主选择加入与否，表面上其主体性得到张扬，由于国家投入少农民获得的现实利益并不多；新农合后期，尤其是2009年以后，众多农民“被”加入新农合，选择性空间从“亲自缴纳参合资金”转到只需要“主观认同”，农民的主体性地位被以“国家福利”的形式得以表达，而这一表达却拓展了农民的真实利益。

其次，新农合制度大多以县为单位设定农民的就医空间。每个县首先在其乡镇指定一个或者两个既有的乡镇卫生院作为最基层的医疗服务机构，有些省如山东省则在乡镇内部再指定若干个村卫生室作为新农合的定点卫生室，农民到这类卫生室治病享受与乡镇医院同等的待遇；然后根据省市卫生部门的规定，指定相应的省级和市级医院作为新农合的定点医院。于是，与新农合有关联的医疗卫生服务体系得以建立，农民就医空间秩序相应得到建构。以此为基础，新农合通过不同层级的医院设置不同的起付线、补偿比和封顶线来引导农民选择就医，主观上希望农民更多地选择乡镇层级的医院就医。［15]不过，这一引导只是经济性的，新农合制度并没“刚性”限制农民的就医选择，农民可以到他们自己认定的医院治病，即农民的主体性在就医选择空间得到尊重。表1的数据也说明参合农民的就医习惯并没有多大程度地改变。因此，要整体性地更改农民的就医选择空间，同时尊重农民主体性地位，新农合制度需要在更大范围内给力，并且能够在制度体系和相关机构的设置上体现惠农目标，于此背景下发展出的主体性才真正有利于农民利益。

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