岳茂良
社会政策视角下我国现行补充医疗保险机制研究
岳茂良
医疗保险制度是社会保障制度的一项重要内容,基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助是医疗保险体系的三个支柱。由于疾病的不确定性和人的风险意识的增强,人们对医疗保险的需求逐渐上升。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,它是依据特殊人群的需要而建立的,是基本医疗保险的一种补充形式。我国的医疗保障制度起步较晚,还有待完善,建立多层次的医疗保险体系,不仅能够完善我国社会医疗保障制度,还可以满足公民医疗福利需求。补充医疗保险有公助、他助、自助和互助四种形式。为了保证补充医疗保险的稳定运行,政府有责任加强监督和管理,一是规避道德风险,完善制度建设;二是加强对正外部性的补贴政策;三是加大宣传,鼓励参保。
补充医疗保险;社会政策;公民福利;公共服务;政府干预
社会医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分。它是指以立法形式通过强制性规范或自愿性契约,在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金,并为该人群的每一成员公平地分担对由于疾病所引起的、纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度的一个险种。1998年12月,国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,2007年下半年国务院启动城镇居民医疗保险试点,2009年1月21日国务院通过新医改方案,我国建立了基本医疗保险体系,并在改革中逐步完善。但是,目前我国推行的主要是为了减轻参保人疾病风险而建立的基本的社会医疗保险。随着社会主义市场经济制度的建立和发展,人们的医疗需求越来越呈现多元化,建立多层次的医疗保障体系显得十分必要。
伴随社会主义市场经济体制改革的深入和社会转型的加速,人们的福利需求表现出多样化和复杂性。根据马斯洛的需求层次理论,生存是人们的基本需要,而与生存密切相关的就是公民的健康。因此,如何满足公民的健康需求和提供有力的医疗保障显得尤为重要。根据“大数法则”建立的基本医疗保险是为满足人们基本医疗需求而建立的,但在城市化快速发展的社会整合期,它已经表现出一定的局限性。随着疾病谱的变化和退行性疾病种类的增加,基本医疗保险的偿付金额已经很难支付高额的医疗费用。与此同时,人们对保健和疾病的预防意识日益提升,基本医疗保险难以满足这方面的需求,因此,对基本医疗保险有辅助功能的补充医疗保险逐渐成为大众关注的焦点。
补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的重要组成部分,它是在基本社会医疗保险的基础上建立起来的,是对现有医疗保险制度的有力补充,但与基本的社会医疗保险在保障水平、运营机制、经营目标、发挥作用方面有所不同。从目前我国已经制定补充医疗保险相关政策的城市来看,各地的发展水平是不平衡的,各地的公共财政支出金额和缴费水平也存在差异。我国最早的补充医疗保险试点1996年才出现,补充医疗保险相关政策与规定出台一般是迟于基本医疗保险2—3年或者与基本医疗保险政策改革同步,因此起步比较晚。目前,在建立健全补充医疗保险体系上取得明显效果的城市主要是北京、深圳、广州等,覆盖面比较窄,大部分社会群体还没有享受到补充医疗保险带来的福利。据2008年中国调查地区居民医疗保障制度构成统计中城镇职工基本医保占12.7%,新型农村合作医疗占68.7%,城镇居民基本医保占3.8%,无社会保险群体占12.9%,〔1〕说明与2003年的统计数据相比,基本医疗保险的覆盖面已经逐渐拓宽,但是部分群体对于疾病仍存在不安全感和担忧。因此,建立多层次的医疗保障体系,满足公民对医疗保险的高层次需求,保证公共财政收入发挥效用,提高公民的福利水平,建构关于补充医疗保险制度和制定相关政策显得尤为重要。
社会政策作为政府治理社会的实践过程,目的是通过寻求证据来获得推进或改善的途径,从而减少社会问题的负面影响,提高公民的福利水平,促进社会关系的整合。〔2〕目前,医疗问题已经成为中国社会的新“三座大山”之一,看病难、看病贵的问题还在一定程度上影响人们的健康和生命安全。所以,从社会政策的角度对补充医疗保险制度进行研究,制定并实施适当的医疗卫生政策,改善公民的健康状况,提升公民的福利水平和生活质量显得十分必要和紧迫。
具有激励、补充、对等功能的补充保障应是多元化、多层次的,主要的形式有公助、他助、自助和互助四种形式。〔3〕补充医疗保险作为补充保障的重要组成部分,也同样具有四项相应的内容即公务员医疗补助和大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险和职工互助医疗保险。
公务员医疗补助和大额医疗费用补助 (地方社会性补充医疗保险)是“公助”的两种重要形式,也是我国补充医疗保险体系的重要内容。公务员医疗补助是针对国家公务员的一种补充医疗保险,它是建立在城镇职工医疗保险的基础上,由政府经办的。2000年5月,劳动与社会保障部出台《国家公务员医疗补助的意见》,是在进行公费医疗的改革下,为了保证公务员队伍的廉洁、提高其工作效率,满足公务员的医疗需求,解决公务员应支付的基本医疗保险不予支付的大额医疗费用和个人账户用完后的自付部分,保证公务员的医疗水平并在此基础上有所提升而出台的一项政策规定。公务员医疗补助经费主要来源于当地政府的财政预算和支出,坚持专款专用的原则,与基本医疗保险基金分开核算。补助经费主要用于国家机关的行政人员与退休人员,主要负责支付在基本医疗保险用药与诊疗范围之内基本医疗保险统筹基金封顶线以上,或个人账户部分基金不足,需个人自付的医疗费用。
大额医疗费用补助是由地方社会保险机构经办,在强制参保“基本医疗保险”的基础上开设的补充医疗保险,是在基本医疗保险制度改革过程中探索出来的一种解决封顶线以上的大额医疗费用补助政策。〔4〕其覆盖面比较广,不仅包括城镇职工和退休人员,还包括个体经营者、自由职业者等群体。大额医疗费用的资金来源主要是个人为主,企业适当辅助补充,保险费由个人在一定时间范围内缴纳一定的限额,主要由地方社会医疗保险机构经办,将这笔资金与基本医疗保险基金分开核算与管理,在职工或个人急需支付大额医疗费用时给予补助。
“他助”在补充医疗保险体系主要体现为企业补充医疗保险。企业补充医疗保险是指在参加基本医疗保险基础上,为提高企业员工的医疗保险福利水平,政府给予政策鼓励,企业自愿参加、自主举办的一种补充医疗保险形式。〔5〕2002年5月,财政部与社会保障部联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的决定》。建立企业补充医疗保险的企业须具备两个资格条件,一是企业职工全部参加基本医疗保险并且按时、足额缴纳基本医疗保险费用;二是此企业具备一定的经济实力,有能力负担补充医疗保险所需的费用。企业补充医疗保险的筹资水平一般应控制在企业工资总额的4%以内,允许从职工福利费中列支,福利费不足列支部分,经同级财政核准后列入成本,〔6〕不同企业可以根据自身实际的情况来确定自身的缴费率和水平。企业补充医疗保险资金的筹集主要是企业负责支付,各地的规定不同,有的企业职工也缴纳一部分。企业补充医疗保险基金可以由企业自身建账进行管理对员工的支付,也可以交由社会医疗保险经办机构进行统筹,社会医疗保险经办机构对这项资金单独建账、与基本社会医疗保险基金分开管理与核算。此外,企业为了降低自身的管理经费和人力资本投入还可以委托商业保险公司负责资金的精算与运营,提高资金的利用效率,此类典型有“厦门模式”。
商业医疗保险是补充医疗保险体系“自助”的典型代表。一般而言,在基本医疗保险基础上参加商业医疗保险中的人群享有较高的医疗保险水平。商业医疗保险是由保险公司经营的,以营利为目的的医疗保险形式。它关于补充医疗保险的运作主要是为参保者提供几种保障项目,由参保者缴纳一定的费用,在遇到重大疾病风险时,可以从保险公司获得相应的赔偿。它主要是对封顶线以上的部分进行补偿,或者满足消费者更高的医疗需求。相对于社会医疗保险机构经办的补充医疗保险,商业保险的保险水平更高,具有更大的市场,包括社会医疗保险未覆盖的群体,如儿童、学生等,参加基本医疗保险但有更高医疗需求的社会群体。它不仅在医疗费用上给予补助,也涉及参保人长期护理、疾病收入损失等方面。目前,中国的商业医疗保险已经有一定的发展。自1998年开始,越来越多的商业保险公司建立了关于健康保险的业务,并且商业医疗保险也越来越人性化,符合大众的医疗需求。
“互助”的补充医疗保障主要体现在职工互助医疗保险上。职工互助医疗保险主要是由工会组织或其他非营利组织经办,企业职工自愿参加的一种医疗保险形式。其资金筹集来源是职工个人缴纳为主,企业适当给予资助和补充。职工互助医疗保险是将职工所缴纳的资金筹集起来,在一些职工患重大疾病,面临风险时获得相应的医疗补偿的互助形式,它的运行不以营利为目的,体现的是社会保障制度的“大数法则”,是企业员工通过分担疾病风险来增强企业的凝聚力,增进职工医疗福利水平的一种运行机制。但是,它的资金水平有限,管理也存在一定的漏洞,资金运营透明度不高,缺乏相应的内外部控制机制,因此,运行程度不高。
社会政策的出发点是人们的基本需要,是国家通过资源的分配来实现公民福利,因此在社会政策视角下,先探讨补充医疗保险的需求,然后通过对公民的需求分析,从政府角度提出相关社会政策支持。
(一)补充医疗保险的需求分析及影响因素
在社会主义市场经济体制的构建过程中,重要的一环是建立多层次的社会保障体系。在近代西方社会,随着工业化和城市化的发展,人们的生产、生活风险没有减少,反而增加,例如工厂中由机器带来的事故频发。同时,传统的社会保障体系逐步瓦解。传统由家庭和社区承担的主要责任逐渐转移到个人身上,人们不再需要大家庭的相互支持,而倾向于从市场中购买服务,追求个人自由与小家庭。从结构功能角度分析,社会已经由传统经济中的个人理性转变为整个社会群体集体无理性,由此产生了一系列的住房、疾病、教育问题。1929—1933年的经济危机给西方社会带来很大的冲击与挑战,人们对市场规律产生了怀疑,此时凯恩斯主义兴起,他提出了“有效需求不足”的三大心理定律,即边际消费倾向递减、资本投资收益递减和灵活偏好 (人们为“预期风险”储备资金)。福利国家兴起,越来越重视福利保障建设,通过税收和财政政策来刺激需求、拉动消费,也通过转移支付缩进了高收入者与低收入者的差距,保证社会公平,刺激消费。20世纪70年代,随着福利保障项目增多,福利保障支出呈现刚性增长,在此时期又一次出现了经济危机,凯恩斯主义遭到质疑,新自由主义兴起。新自由主义的代表人物哈耶克认为:人的理性是有限的,马克思所预测的资本主义经济观点不一定会发生,不一定是绝对真理,最好的做法是一步步向前走,小范围程度的改革。〔7〕新自由主义主张通过削减公共支出、减税、控制货币发行量、放松政府对市场的管制等措施进行改革,在一定程度上缓解了滞涨经济,但失业率还是比较高。
从西方社会政策的发展历史来看,任何形式的市场经济都无法回避这一情况,市场机制的优胜劣汰作用会给社会成员的生存、生活、健康带来风险与挑战。在现代社会,公民的公共健康服务需要是基本的社会需要之一,是为了更好的实现社会功能。〔8〕根据马斯洛的需要层次理论,人们在生存需要得到满足的情况下会追求安全的需要,疾病是影响人身安全的重要因素,因此,国家有必要建立多层次的医疗保障体系,而基本医疗保险之上建立补充医疗保险是满足公民医疗需求的重要手段,也体现了政府为公民提供的一种公共服务。随着社会主义市场经济的发展,补充医疗保险这种准公共产品也走向市场化。下面介绍影响补充医疗保险的需求因素。
第一,人们的风险意识。从人性的角度来讲,人都是有理性的,不会盲目失去自己获益的机会。人会从自己的角度出发,充分考虑自己的立场,追求利益最大化的。经济学一般认为,理性的经济人都是风险的规避者,即存在经济学中的边际效用递减规律。〔9〕但是面对不同的风险,不同的人会有不同的认识与规避行为,在一定程度上反映人的社会性。人们掌握的信息状况也会影响人们对补充医疗保险的选择。例如在医疗保险领域存在的道德风险和逆向选择产生的重要原因就是由于信息不对称。医疗保险是人们对风险的不确定性的一种防范机制,随着经济社会的发展,疾病产生的不确定性和疾病治疗的不确定性日益增加,人们更倾向于高层次的医疗水平。相对基本医疗保险而言,补充医疗保险的给付水平更高,形式更加多元化,可以满足人们更高需求。因此,人们的需求越高,对风险掌握的信息越少,风险意识越强,更可能为“预期风险”买单,选择补充医疗保险。
第二,公民的收入水平。经济基础决定消费水平,人们的收入是影响其参加补充医疗保险的重要因素。对收入较高的消费者来说,疾病发生后所需支付的医疗费用对其自身财富积累影响不大。补充医疗保险虽然是为了提升公民的医疗福利水平,但他们的需求不大,例如企业的高层领导一般有私人医生,根本不会担心负担疾病费用。对于收入较低的社会群体来说,他们更多需要的是社会医疗救助、最低的医疗保障。高额的医疗费用对他们来说是负担和压力,因病致贫、因病返贫现象也比较多,尽管基本医疗保险是以保障公民的基本医疗需求为主要目的,但他们仍无力支付医疗保险所需缴纳的费用,因此,他们的需求也不大。从以上分析看出,补充医疗保险的市场主要在中上等收入水平的群体中,他们一般会参加基本医疗保险,并且为保证生活水平和质量寻求补充医疗保险的支持,有能力负担补充医疗保险的缴费,提高自身的福利水平。补充医疗保险的主要目的是在满足公民基本医疗需求的基础上提升公民的医疗福利待遇与水平,社会保险的主要特征是权利与义务的统一,因此补充医疗保险也必须建立在缴费的基础之上。因此,公民的收入水平同样会影响公民对补充医保的需求。
第三,政府提供医疗服务的可获得性、便利性和质量水平。〔10〕医疗保险是政府为公民提供的一种准公共服务产品,它既具有政府提供的福利性,但是它在一定程度上又具有私人产品的排他性与竞争性。政府为公民构建了医疗保险体系的框架包括基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助。补充医疗保险主要也是政府为满足公民的福利需求,出台相关政策,并鼓励和支持其发展。但是,补充医疗保险的支付水平和医疗费补偿也与公民自身的缴费水平有关。从我国公共产品的供给现状来看,政府提供的保障型的公共产品还不是很到位,还存在一定的社会不公平。从公共卫生角度来说,我国的公共卫生财政支出与发达国家还存在一定的差距,从表1中可以看出政府预算卫生支出比例自1989年到2002年呈下降趋势,个人现金支出不断增加,从2003年到现在政府对卫生支出比例才开始加大。政府对公共卫生支出比例的降低意味着个人负担的加重,根据简单的“供给—需求”理论,价格的升高伴随而来的是需求的减少。人们获得医疗服务的质量和水平也影响其需求,由政府经办的基本医疗保险的保险水平、覆盖范围能否满足公民的医疗需要也在一定程度上决定着对补充医疗保险的关注与参与程度。现代国家的主要职能就是提供公共福利与服务,公民也享有社会福利的基本权利。公共卫生服务是公共服务的重要组成部分,均等化的公共卫生服务会减轻个人责任,相反,政府公共卫生服务意识的缺乏则会加重个人的负担,增加对补充医疗保险的需求。
表1 我国卫生支出比例的变化情况 (1989—2007)〔11〕
2004 17.0 29.3 53.6 2005 17.9 29.9 52.2 2006 18.1 32.6 49.3 2007 20.4 34.5 45.2
第四,政府对公民使用医疗服务的监督与管理程度。〔12〕政府是公共管理的主体,医疗保险是政府为公民提供的一种公共服务,医疗保险的运行情况与公共卫生政策和公共财政收入、支出密切相关,因此,政府有责任对医疗服务的运行情况进行监督和管理。比如,在医疗保险领域极易产生道德风险,道德风险的产生会影响医疗保险基金的安全与抵御风险的能力,也会增加政府财政支出与个人获得医疗补偿的水平,要保证医疗保险的稳健运行离不开政府的监管。对于补充医疗保险来说,同样存在道德风险,它还存在过于依赖社会保障部门,风险管控乏力,业务经营稳定性低等问题。据2007年《金融时报》报道,北京保险公司在企业补充医疗保险上赔付率大增,出现了整体亏损的现象,也是主要保险公司间恶性竞争的结果,这些都需要政府对补充医疗保险进行监管,因此,政府的监管程度会影响公民对补充医疗保险的信任程度,进而作用于其需求。
(二)政府与市场在补充医疗保险间的博弈与对策分析
随着现代化的发展,国家出现了社会分化现象,横向上异质群体增多,社会生活领域、职业群体分化;纵向上出现了不平等程度增加及阶层分化,这是市场机制运行带来的必然后果,它的出现也有一定的政府环境。社会分化导致了社会不公平,福利制度的出现显得尤为必要。在现代国家中,社会保险成为一个国家福利制度运作的基础,医疗保险作为社会保险的一项重要内容自然会影响一个国家的公民福利水平。
市场是讲效率的。完全竞争市场中,消费者竞争与市场竞争可以达到市场均衡即帕累托最优,资源得到充分利用和有效配置。市场的有效性或有效率体现在有四种机制即价格机制、供求机制、竞争机制和利益机制。亚当·斯密说过,通过“看不见的手”可以将私利转化为公共利益。但是市场不是万能的,它存在失灵之处,例如外部性、公共物品、信息不对称等。因此,市场的失灵之处使政府的干预成为一种可能。
社会政策的出发点是满足人们的需求,根据公民身份理论可以看出,人具有社会权利即最低限度的经济福利与安全权、分享社会成果的权利和社会所公认的体面生活权利。社会政策的目标是效率 (促进福利)与公平 (促进平等)。医疗政策的出台是为满足公民的需求,实现公民的权利,补充医疗保险更体现了这一点。目前,补充医疗保险的运行还不稳定,存在市场失灵现象,因此需要政府从宏观角度进行干预。
1.规避道德风险,完善制度建设。补充医疗保险作为医疗保险体系的框架的一部分,不可避免存在道德风险现象。对于将企业医疗保险交由社会医疗保险机构经办的企业来说,将基金交由社会医疗保险机构,基金的运行存在不透明化,虽然原则上要与基本医疗保险分开核算,单独建账,但是缺乏相应的内部监管机制,很可能出现基本医疗保险挪用补充医保资金的现象,造成补充医疗保险的资金安全隐患。对于由商业保险公司经办的补充医疗保险来说,存在事前机会主义即逆向选择,许多参保人隐瞒病情,致使保险公司处于信息劣势,出现大量赔付与亏损。还有一些医生与患者达成“共识”,不按患者的实际需要提供诊疗,患者也不进行合理的医疗消费,使保险公司面对医疗技术的垄断和控制手段感到很无力,处于劣势地位。
(1)政府应建立补充医疗保险的内、外部监督机制。补充医疗保险的经办机构主要有社会医疗保险机构、商业保险机构和职工工会等组织,补充医疗保险基金在这三种机构中运营缺乏公开透明化,很容易造成管理混乱和资金流失。政府应发挥其管制作用,在补充医保运行过程中加强内、外部监督。首先,补充医疗保险的机构内部监管机制。可以建立一支由掌握精算、保险和医学知识的复合型人才组成的专业队伍对经办机构进行监督,防止出现监管漏洞。其次,补充医疗保险外部监管机制。可以建立由职工代表、企业代表或工会代表和有关专家组成的监督小组进行定期检查和监管。也可以由社会保障部门或审计部门、保监会等对经办机构进行监督,仔细核算基金,避免资金流失。
(2)制定医疗保险法律法规和相应的惩罚机制,使参保人和经办机构在医疗活动中有法可依、有章可循。在有法律法规的约束下,患者和医疗机构的道德风险会相对减少,一旦其违反法律规定,司法机关也能够有依据地做出相关处罚。在制定法律法规后,保险公司可以对谎报、虚报医疗费用,隐瞒病情的参保人员提起诉讼,规范参保人的行为,保证保险公司的正常运转,满足公民更高的医疗需求。
2.加强对正外部性的补贴政策。补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的重要组成部分,具有明显的正外部效应。正外部效应是指产品或服务为他人带来了收益。保险建立的目的是为增强抵御风险的能力,医疗保险作为关乎公民生命安全、健康的保险形式更加具有正外部效应。政府应加大对补充医疗保险的政策支持与财政投入,适当增加政府对基本医疗保险统筹基金最高限额以上的费用补助,也可以出台相关规定对参保人对因疾病而带来的收入减少给予补偿,保障其基本生活。补充医疗保险具有正外部性,政府应通过相关公共卫生政策来提升公民的福利水平与待遇。
3.政策支持,鼓励参与。补充医疗保险是为了满足公民的医疗保险需求,使基本医疗保险得到补充与提高。政府作为公共管理的主体和政策的制定者,有责任和义务增进公民福利,以人为本,服务于民。促进和支持补充医疗保险发展的一项重要举措是给予参保企业政策优惠,适当减少企业税收,减轻企业负担,使企业拥有更多的流动基金,更好地投资建设,促进社会经济发展。政府还可以加大宣传力度,鼓励个人参保,增加政府对公共卫生财政支出,分担补充医疗保险费用,促进社会公平与稳定。
补充医疗保险体系是在基本医疗保险基础的一种追加、补充形式。我国的补充医疗保险体系与国外相比,发展水平还不高,较为成熟和完善的也主要是经济发展水平较高的城市。从补充医疗保险自身来说,它的保险水平比较高,具有无可比拟的优势和福利性,对于提高公民的福利待遇和水平,促进国家的和谐、稳定起着重要作用。政府作为社会政策的实行者,应当建立和完善相关机制以保证补充医疗保险的正常运行。同时,也应看到补充医疗保险的基础是基本医疗保险制度,做好基本医疗保险与补充医疗保险的衔接工作,对其不断完善,满足人们多元化的医疗需求。
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【责任编辑:刘彦武】
D632.1
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1008-9187-(2012)05-0096-05
成都市卫生局委托课题“基层医疗卫生公共政策评估”
岳茂良,四川省社会科学院政治学所助理研究员,四川 成都 610072。