推行药品零加价政策遇到的问题及其对策

彭山县财政局 秦大凌

“看病贵”的问题一直困扰着中国老百姓，随着社会的不断进步与推行国家基本药物制度的过程中，药品零加价政策是国家基本药物制度的核心之一。国家推行药品零加价政策，同时科学监督药品采购，减少中间流通环节，让医院药品的零售价与零售药店接近甚至更加便宜，这是一项惠民、利民的大好事。

一、推行药品零加价政策取得的成效

（一）从根本上降低了药品价格

从本次研究的调查结果中也可以看出，药品零加价政策实施后,卫生服务机构的次均门急诊费用和次均门急诊药费与实施前相比均有明显下降,平均处方费用降幅达30%左右，这说明药品零加价政策的实施已经取得了显著的成效，切实有效地降低了居民在卫生服务机构就诊的医药费用，减轻了看病就医给居民造成的沉重的经济负担。

（二）居民对政策的满意度评价逐渐提高

随着市场意识的深化,顾客越来越重视商品和服务的购买与消费过程中是否能够带来心理上的满足,换句话说,满意与否成为了顾客购买商品和服务的重要标准。药品零加价政策最直接的受惠者是广大的居民,在降低其就诊费用的同时,居民对卫生服务机构药品价格和种类的满意度与往年相比均有所提高。这说明随着时间推移,政策开展之初出现的问题得以解决,政策效果逐渐体现出来,政策的实施逐渐被广大的居民认可。可见政策的实施在满足居民对价格的需求的同时,兼顾了对服务购买的心理满足。

二、实施零加价政策中遇到的问题

在实施零加价政策过程中取得显著的同时，也要看到实行零差率销售过程中存在以下问题。

（一）资金缺口的测算成难点

药品实行进价销售，为弥补实行进价销售而减少的的收入，保障医疗机构的正常运转，财政将对经常性收入和经常性支出的缺口部分进行补偿。但是如何准确的核实经常性收入支出的差额以及如何执行等成为具体问题。按照卫生部“医院管理年”活动的要求，各省市提出的药品收入占总收入的上限比例是45%，因此，药品收入在医药的总收入占较大比例。但是，药品的使用必须有医师、药师等人员和存储、配置等设备的投入，在取消15%的加成后，这些人力等成本的投入并不会随着15%的取消而减少，这必然会影响医院实际收益，但影响多少如何核算？财政补助多少才能维护医院的正常运转？

政府的钱归根到底是老百姓的钱，纳税人的钱。实际上医院通过这财政补助的方式也就将加价部分的负担隐形转嫁给公众了。因此，对实行药品进价销售中的应该投入多少财政资金，以及使用有没有效率，是不是真正给老百姓带来福利，有没有流转到别的地方去，浪费掉了。这是必须要考虑的，费用控制好不好，关系到药品进价销售政策能否持续下去。

1、资金缺口的测算以预计数据为基础

通常情况下，医院的缺口通常采用的经常性收支差额来测算，如下表所示。

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但在具体测算过程中，经常性收入和经常性支出更多的是预测数据，但是由于一般诊疗费增量、公共卫生服务支出等是随着就诊人数、公共服务量等具体情况会变化，因此，难以准确量化。这是形成测算数据与实际缺口有差距的情形出现。

2、自主测算的隐患

由于医疗机构数量多，核定收支的工作量较大，往往依靠医疗机构自主测算提供的信息。由于医疗机构永远比政府掌握更多关于医疗服务成本、医疗器械、药品和患者的信息，以及其领域的特殊性，因此医院提供的“合理的支出”会越来越高。且预测人员都是医院人员，在利益的驱使下，会倾向于将收支缺口报到更大的情况。如应列入日常公用经费的列入公共卫生支出，且可以通过虚报补助、人员经费等方式，将公共卫生专项资金变相成为公共卫生人员的津补贴收入。一方面基本公共卫生专项资金未达到专款专用的情况，另一方面经常性收支差额缺口也会虚增。通过增大缺口的方式，转嫁由财政来兜底。

（二）人员管理遇到的问题

1、人员积极性

由于医院的设备、固定资产的购置采购等都通过政府的审批和支持及医院的人员安置和调动大部分也由政府决定。因此，形成了医院的人、财、物皆由政府管理的局面。在推行药品零加价政策后，医务人员的工资采取核定绩效方式，对比实施药品零加价政策前的收入肯定会有所下降，在个人收益核定、有限奖励的情况下，旱涝保收的局面，肯定会影响部分医务人员特别是管理人员的积极性。

2、流动性

基层医疗机构一般待遇不高，地理位置偏僻，且学习或实践机会明显弱于城市的大医院，因此，基层医疗机构想引进年轻人往往很难。由于新鲜“血液”进不来，医术互相保持相对停滞的状态，这也是病人有小病也想往大医院跑的原因之一。

三、实施药品零加价政策的建议

对于以上问题，要采取积极有效的政策，才能推动顺利实施药品零加价政策。

（一）提高测算的准确性

为避免财政投入的随意性和无标准化。一个办法是：组建专门的测算和考核机构。由于医疗卫生机构涉及专业跨度大，可由政府组建专门的测算和考核小组，通过广泛吸纳卫生部门、财政社保部门、基层医疗机构、评审等专业人员的方式，组成突破专业限制的工作组。这个方法的优势是：一方面是形成独立的核算和考核机构，不再隶属于卫生系统或财政系统，不会为争取卫生或财政的部门利益而强行扩大或缩小资金缺口，能独立、客观、真实的测算和考核。另一方面是独有的人才互补优势，通过人才资源的相互推动，为测算和考核工作提供了坚实的业务保障。

另一个办法是：购买注册会计师的服务。一方面，利用注册会计师的专业性强、监督市场化、行业自我管理规范化的优势，克服基层医疗卫生会计资料不完善，政府部门人手不足的问题。另一方面，注册会计师是独立的第三方在测算和考核方面能更客观和真实，避免政府插手医疗机构管理的情况，能进一步提高医疗卫生收支的透明度。但是，作为购买服务主体的政府部门，必须权衡购买服务的成本支出与注册会计师提供服务之间所获取的收益。

（二）推动绩效工资，合理配备人员

一方面，结合基本医疗卫生机构的需求情况，合理核定编制，根据具体工作岗位来推行绩效工资制度。医务人员医疗服务水平往往与其工作经验、学历、实践等情况挂钩，因此，绩效工资执行情况不能实行“一刀切”的方式。在实际操作中，要根据医务人员的工作情况制定浮动的绩效工资，以真正达到绩效工资的奖励作用。另一方面，加大培训力度，提高医务人员业务水平和思想认识，改变原来经济指标与个人效益紧密联系的机制，从而改变观念，一切为患者着想，提高服务质量。政府应加大对医疗卫生人员培训的投入力度，卫生系统要根据卫生发展的需要有针对性的培训医务人员，这样才能保障学习的针对性和及时性。

[1]马剑.对落实基本药物制度有关问题的思考、中国卫生经济，2010-2月，第29卷第2期

[2]赵伟宁,徐凌忠,杨平,周成超,刘冬梅.国家基本药物制度的现状及完善对策研究、中国卫生事业管理，2011-9，总第279期

[3]兰一,杨玲.实施国家基本药物制度改革中存在的问题及建议、中国管理信息化，2011-1，第14卷第1期