氟比洛芬酯超前镇痛对微创经皮肾镜手术（mPCNL）术后疼痛的影响

曾凯辉，罗燕华，叶 靖，张兴洁，岑燕遗，赵子良

（广州医学院第一附属医院麻醉科，广东 广州 510120）

经微创皮肾穿刺取石术(Minimally percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是一种安全、高效的上尿路结石治疗方法。由于手术是微创，术后疼痛往往被忽视，一般较少使用术后镇痛装置。但不能忽视术后疼痛的存在，其疼痛是躯体痛与内脏痛的混合表现，由于皮肤小切口、皮下与肌肉组织的钝性分离、肾盂穿刺口的扩张等创伤，术后造瘘管的持续冲洗，以及膀胱阵发性痉挛同时存在，因而疼痛的程度、范围与持续时间均较大[5]。合理的术后镇痛治疗对减轻患者痛苦，减少术后并发症，提高患者对医生的满意度具有重要意义。氟比洛芬酯注射液是一种静脉用非甾体类抗炎镇痛药，它经过脂微球(LM)包裹，具有靶向性，具有强力、速效镇痛作用。本观察术前单次应用氟比洛芬酯于mPCNL的超前镇痛效果，为临床应用提供依据和保障，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6～10月40例择期行mPCNL患者，男22例，女18例，年龄20～60岁，体重50～75 kg，随机分成N、K两组，每组20例，K组为氟比洛芬酯组，N组为对照组。术前无消化性溃疡，无严重的肝、肾及血液系统功能障碍，术前24 h未使用非类固醇类抗炎药(NSAID)或者麻醉性镇痛药。方法：患者均在腰硬联合麻醉下手术，术前30 min肌肉注射咪达唑仑0.04～0.05 mg/kg，入室后建立外周静脉通道 ,连续监测无创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸频率 (RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，两组患者均选择 T11～T12硬膜外间隙穿刺，向头端置入硬膜外导管3 cm，给予1.73%利多卡因；并于L3～L4行腰麻给予0.5%罗哌卡因2 ml，不留置硬外管，调节麻醉平面不超过T6。

1.2 镇痛方法 手术开始前15 min K组静脉缓慢注射氟比洛芬酯(凯纷，北京泰德制药有限公司，批号5110M)1 mg/kg(用生理盐水稀释到10 ml)，N组以生理盐水10 ml缓慢静注，注射时间均大于1 min。如术中曾经应用其他镇痛类药者，或术后24 h内需再次手术者不纳入此研究中。所有患者术后均停留造瘘管和尿管24 h以上。

1.3 观察指标 在术前、术后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h分别记录疼痛评分，术中利多卡因用量、术后24 h的造瘘管引流量，并记录恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等相关并发症。疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS评分，0分为无痛，10分为最痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛)及无创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率 (HR)。

2 结果

两组患者的年龄、身高、体重和性别、手术时间、利多卡因用量及术后24 h的造瘘管引流量差异无统计学意义。各观察时点血压、HR、RR变化比较差异无统计学意义，见表1。K组术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分低于N组(P＜0.05)，见表2。两组患者无呼吸抑制及过敏反应，不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者镇痛观察时点的血压、心率变化情况(±s，n=40)

表1 两组患者镇痛观察时点的血压、心率变化情况(±s，n=40)

注：SBP、DBP单位为mmHg，HR单位为bpm。

组别术后24 h项目 术前 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h N组121±9 72±10 73±7 124±14 74±9 79±9 K组SBP DBP HR SBP DBP HR 125±9 81±5 71±9 126±18 78±11 82±17 130±19 78±9 71±12 128±14 76±12 80±12 130±17 80±10 72±9 129±16 78±9 80±9 125±14 78±8 72±8 128±16 76±8 79±9 128±13 75±8 74±8 127±15 74±8 79±8

表2 两组患者术后镇痛评分情况(±s，n=40，分)

表2 两组患者术后镇痛评分情况(±s，n=40，分)

注：与N组比较，*P＜0.05。

组别 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h N组K组4.60±1.38 2.20±0.67*3.85±1.09 2.60±1.07*4.6±0.96 2.45±1.23*4.87±0.99 2.50±1.15*4.87±1.45 2.20±1.03*

表3 两组患者术后24 h不良反应比较[例(%)]

3 讨 论

包括手术操作在内的各种组织损伤，可以引起脊髓背角神经元兴奋性增强，也就是“中枢敏感化”[1]。手术创伤有可能导致患者出现呼吸急促，心率增加或者降低、血压变化、恶心、呕吐，同时伴随情绪上精神紧张、抑郁或恐惧等一系列并发症，并且延长患者住院时间、降低患者对医生的满意度。手术创伤引起机体反应主要有交感神经反应内分泌反应以及炎性反应。术后镇痛彻底可减轻手术创伤激活的过度应激反应，调节细胞因子反应，维持促/炎性细胞因子平衡，对术后患者的康复具有重要意义。因此术后镇痛越来越受到人们关注。

超前镇痛是一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导建立的一种镇痛治疗方法，是在伤害性感受产生之前，就给予抗伤害处理，以阻断伤害性刺激传入中枢从而达到减少术后镇痛药用量的目的[2]。手术从切皮开始就启动了疼痛信号向中枢的传递，并协同随之而来的继发性炎症反应导致了术后疼痛。这些伤害性刺激过程能引起中枢及外周神经系统长时间的改变，并导致术后疼痛时间和程度的增加。术区炎症导致了伤害性感受器阈值下调，而外周神经元持续的信号传入则引起脊髓神经元兴奋性的增加，这就是所谓的外周敏感化和中枢敏感化[3-4]。

氟比洛芬酯是一种静脉用非甾体类抗炎镇痛药，静脉推注后被脂微球释放后迅速水解成氟比洛芬，选择性靶向聚集在手术切口及炎性反应部位。被前列腺素(PG)合成细胞(如巨噬细胞和中性白细胞)摄取，抑制PG的生理合成，达到强力速效的镇痛作用[2]。

董庆龙等[5]报道了经尿路微创手术术后仍然有中等度以上的术后疼痛，本观察结果也显示，mPCNL术后，N组患者各观察时点VAS评分均＞3分，即提示mPCNL术后24 h内仍有中度以上的疼痛。何型颖等[6]报道了使用静注氟比洛芬酯对胸科手术患者术后疼痛具有明显减缓作用。对本研究观察，K组术后各观察时点的VAS评分低于N组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。说明手术前使用氟比洛芬酯1 mg/kg抑制疼痛的效果好，疗效持续时间超过其药理作用时间(消除半衰期为5.8 h)，应与超前镇痛有关。本次两组患者术终都未给予止呕药，故术后恶心、呕吐发生率较高[4]，因为氟比洛芬酯是非选择性所以对环氧化酶(COX1)也有抑制作用，通过促进某些前列腺素的生物合成而保护胃黏膜及抑制胃酸分泌[7]，本文患者没有观察到与氟比洛芬酯确切有关的不良反应，可能与例数较少有关。同时显示两组之间没有明显的差异，说明氟比洛芬酯没有明显增加术后恶心、呕吐的作用。

与传统的术后患者自控镇痛的方法相比，超前镇痛最大的优点在于简单，易于实施。本研究给予氟比洛芬酯作为术前超前镇痛，术后24 h能达到理想的止痛镇痛效果，说明氟比洛芬酯超前镇痛是一项有效、可行、方便、易行的临床治疗手段，能有效地减轻术后疼痛，值得在临床上进一步推广。

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[3]Hashida M,Kawakami S,Yamashita F.Lipid carrier systems for targeted drug and gene delivery[J].Chem Pharm Bull,2005,53(8)：871-880.

[4]段砺瑕,李晓玲.氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志,2004,13(9)：8511.

[5]董庆龙,庄小雪,欧阳葆怡,等.微创尿路内镜术后疼痛的比较研究[J].现代临床医学生物工程学杂志,2005,11(4)：285-287.

[6]何型颖,刘 虎,袁红斌,等.静注氟比洛芬酯对胸科手术患者术后镇痛效应的影响[J].中国疼痛医学杂志,2007,13(5)：266-268.

[7]王云姣,程智刚,孙志华,等.氟诺昔康预注的腹腔镜胆囊切除术后超前镇痛效果[J].临床麻醉学杂志,2006,22(2)：106-107.