糖尿病合并抑郁患者的中医证候特点

汪颖珏，徐佩英

(上海市普陀区人民医院中医科，上海 200060)

由于糖尿病不能治愈，需终身用药，加之病程中可能出现的严重躯体症状将直接影响患者的生活质量，容易使患者产生抑郁的负面情绪反应。已有众多学者对2型糖尿病合并抑郁的状态进行了大量研究，在一定程度上揭示了糖尿病与抑郁之间的确存在某种关系，故对于糖尿病合并抑郁患者要注重心理因素的影响和制约，早期给予心理干预及药物治疗。世界卫生组织已将糖尿病列为与生活方式相关的非传染性慢性疾病，并着重强调了心理应激在其病程中的重要作用[1]。而祖国医学对于情志方面的治疗历来都具有一定的优势，其医学观点就是把心理活动与躯体变化紧密的联系在一起，并在诊疗中加以体现。但目前中医对于糖尿病合并抑郁缺乏一定的中医辨证临床调查和研究。本调查旨在通过对糖尿病合并抑郁患者的中医证候特点及不同辨证分型进行临床观察，并分析其相关因素，希望能够更加有效地对此类患者进行诊治，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2008-2009年上海曙光医院内分泌科部分门诊和住院2型糖尿病患者。病例选择标准：符合WHO(1999年)有关糖尿病诊断标准；经抑郁评分表(SDS)评定，标准分≥50分者。排除以下病例：患恶性肿瘤者；既往有精神病患者；两个月内经过抗抑郁药物治疗者；妊娠或哺乳期妇女；近期有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症者；严重躯体疾病；合并严重感染或其他自身免疫疾病及神经内分泌疾病者。符合上述要求资料完整的患者共计110例，其中男性36例，女性74例，年龄33～83岁，病程1～31年。

1.2 方法

1.2.1 Zung抑郁自评量表(SDS)该量表含20个项目，每项按照1～4级评分；按4级评分标准评定总粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数，即得到标准分。(SDS)标准分≥50分，有抑郁状态，50～59为轻度抑郁状态，60～69为中度抑郁状态，70分以上为重度抑郁状态。

1.1.2 使用统一设计的中医证候调查表 包括姓名、性别、年龄、既往史、糖尿病家族史、并发症、用药情况、文化程度、病程、实验室检查及中医证候、中医辨证诊断等。表中所列举的中医症候主要参照《中药新药临床研究指导原则》、《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》、《中华人民共和国国家标准—中医临床诊疗术语证候部分》、《糖尿病中医防治指南》及近十年的相关文献中所调查的临床症状，根据气血津液辨证及脏腑辨证的规律，选择分别代表气虚、气滞、血虚、血瘀、湿(痰)证的典型症状及与心、脾、肝、肾、肺关系密切的症状。中医证型主要参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》和《中华人民共和国国家标准—中医临床诊疗术语证候部分》。凡符合证型中二项主证或一项主证二项次证者，即辨为该证。中医辨证诊断经三名副高职称医师参照标准进行诊断并意见一致。此表由经过培训的医务人员进行询问、填写。

1.3 统计学方法 统计分析采用SPSS17.0软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间统计采用t检验，多组均数采用方差分析；计数资料采用卡方检验。等级资料采用等级相关分析。

2 结 果

2.1 中医症状的出现频率 在110例糖尿病合并抑郁患者中，其中医症状多样，频率不同，见表1。

2.2 中医证型的初步分型

2.2.1 证型分布 按气血津液辨证法辨证：在110例患者中，虚证56例，占50.91%，实证38例，占34.55%，虚实夹杂16例，占14.55%。具体可分成6种证型(见表2)，有两个或两个以上证型(复合证型)者40例，占病例数的36.36%。各证型抑郁评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。按脏腑辨证法辨证：在110例患者中，虚证66例，占60.00%，虚实夹杂23例，占20.91%，实证21例，占19.09%。具体可分成10种证型(见表4)。复合证型者20例，占18.18%。各证型抑郁评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

2.2.2 肝郁和非肝郁组之间的抑郁评分比较 肝郁组抑郁评分为(58.23±6.17)分，非肝郁组抑郁评分为(56.40±5.29)分，有肝郁症状患者的抑郁评分高于无肝郁症状者(见表6)，但两者间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 糖尿病合并抑郁患者中医症状出现频率表[例(%)]

表2 糖尿病合并抑郁患者中医证型分布(气血津液辨证)

表3 各证型抑郁评分均值比较(气血津液辨证)（±s，分）

表3 各证型抑郁评分均值比较(气血津液辨证)（±s，分）

证型 例次 抑郁评分痰湿内蕴证气滞证血瘀证气阴两虚证气虚证血虚证3 32 34 26 42 13 64.00±4.00 58.97±6.09 57.41±5.67 56.77±5.77 55.98±5.27 54.61±4.57

表4 糖尿病合并抑郁患者中医证型分布(脏腑辨证)

表5 各证型抑郁评分均值的比较(脏腑辨证)(±s，分)

表5 各证型抑郁评分均值的比较(脏腑辨证)(±s，分)

证型 例次 抑郁评分肝郁脾虚证脾虚痰湿证肝郁气滞证10 28 63.10±7.97 62.00±2.82 58.88±5.19

3 讨 论

根据中医症状表中各症状出现的频数可以看出糖尿病合并抑郁症状的常见临床表现为乏力、视物模糊、口干口苦、手足发麻、健忘等，在本次研究的110例患者中，无论是气血津液辨证法或是脏腑辨证法，都以虚证所占比例居多，由此可见，糖尿病合并抑郁状态患者症候表现以虚证为多。

本次调查中，根据脏腑辨证法共分成10种证型，涉及到的脏腑有肝、肾、心、脾、胃，其中以肾精亏虚证出现频率最多，肝郁胃热证及肝肾阴虚证分别位列第二和第三，说明肝、肾与本病密切相关。纵观表4结果，与肝相关的证型多以实证为主，牵涉到肾的证型则以虚证为主，由此可以得出结论，本病早期病位多在肝，日久多脏受损，病位主要在肾。按气血津液辨证法共分成6种证型，其中，气虚证最为多见，血瘀证次之，气滞证再次之。由各证型间的抑郁评分比较可见，痰湿内蕴证的抑郁评分最高，气滞证及血瘀证分列第二及第三，各证型间差异有统计学意义(P＜0.05)。根据以上结果，提示本病病程中，血瘀、痰湿为其病理产物，存在虚实夹杂的病程阶段，并且当患者处于这些病理产物阶段时，相较于虚证，更容易产生抑郁情绪。出现这样的现象可能与以下两方面有关：一方面，在病程中伴生病理产物更容易产生并发症，令原有的躯体症状加重，增加生活的不便。另一方面，这些病理产物影响血糖控制，不利于患者对于治疗信心的建立，直接相应病患的情绪，导致治疗依从性的降低，从而形成血糖升高-情绪低落-血糖升高的恶性循环。

目前有较多的研究[2-3]认为肝郁是导致糖尿病的主要原因，而在抑郁的病机中，肝郁又作为主要因素占据了一席之地[4-5]。在本次的调查中，肝郁组(肝郁脾虚证、肝郁气滞证、肝郁胃热证)40例，非肝郁组(肝肾阴虚证、心脾两虚证、肾精亏虚证、心阴亏虚证、脾胃气虚证、脾虚痰湿证、心肾不交证)70例，肝郁组患者的抑郁评分均值高于非肝郁组患者，这可能与肝郁组中患者多伴有病理产物有关，病理产物引起变证迭起，令患者躯体症状加重，生活质量下降，从而引起更为强烈的抑郁情绪。两组间抑郁评分均值比较无统计学意义，提示肝郁可能不是本病独立的影响因素，在肝郁的情况下，可能还涉及到其他的因素，起到综合的影响作用。

综上所述，2型糖尿病合并抑郁状态是一种以虚证为主，表现为虚实夹杂的疾病，根据其病机来看，以阴虚、气虚为本，痰湿、血瘀、气滞为标，先病及肝，后病及肾，其临床表现主要以乏力、视物模糊、口干口苦、手足发麻、健忘等为主。在临床上对于2型糖尿病合并抑郁状态的病患，可在先人多用养阴清热的基础上尝试从“肝”论治本病。以调畅气机为主，使五脏安和、气血津液调畅。正如清·周学海云“医者善调肝，乃善治百病”，通过辨证施治，兼顾两病，达到良好的治疗效果，同时对于合并抑郁状态的糖尿病患者要重视心理因素的影响和制约，在治疗的过程对其进行必要的心理疏导，并且适时的对其及其家属进行糖尿病教育，缓解患者的心理压力、通过家庭支持增加对生活事件的心理对抗能力，以削弱情绪应激对机体的不利影响。

[1]杨新军.非胰岛素依赖型糖尿病病因研究进展[J].国外医学：内分泌学分册,1993,3(2)：122-125.

[2]于志强,高风琴.酸泻肝木法治疗消渴[J].四川中医,1994,12(2)：24-25.

[3]丁俊茹.家庭支持因素对糖尿病患者身心状态的影响[J].现代康复,2001,5(3)：139.

[4]李慧杰,李德新.郁证之症因及证治规律探析[J].辽宁中医药大学学报,2007,9(3)：24-25.

[5]崔春燕.抑郁症的中医研究进展[J].北京中医药大学学报,2004,11(2)：55.