微创手术治疗自发性脑出血的临床分析

邓光策 李国峰 王岳华 曾敏敏

(广东省清远市人民医院神经外科 广东清远 511518)

脑出血多见于中老年人,其对中老年人群健康造成严重的影响,若诊断治疗不及时准确,其病死率较高。本研究选择我院318例自发性的脑出血患者进行研究,先分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2007年1月至2010年7月在我院采用微创手术进行治疗脑出血318例患者作为研究对象,其中男性为206例,女性为112例,年龄分布为(41.35±12.51)岁,最大年龄为87岁,最小年龄为12岁。患者主要的临床表现为突发意识不清、偏瘫、失语、癫痫发作等,经过诊断后采用静脉复合麻醉进行手术。入院平均血压为163/93mmHg。血肿部位多数在基底节区,另有部分在脑叶、小脑等部位。对患者血肿量进行计算可见血肿平均为(54.52±25.27)mL,最大血肿量为114mL。幕上最小血肿量为30mL。出血原因中,大多数为高血压引起,术中发现动静脉畸形有52例,动脉瘤破裂出血有8例。

1.2 手术方法

所有患者均采用静脉复合麻醉,然后根据病灶部位、血肿占位效应及患者病情进行分类手术,其中有39例为硬通道穿刺引流手术；有174例进行软通道脑内血肿穿刺引流,其中部分含出血破入脑室者；有105例行骨窗开颅脑内血肿清除术。硬通道穿刺引流一般适合于出血量较少且在浅表部位的患者,采用适合长度的YL-型穿刺针,根据血肿位置在CT定位下确定进针点及进针方向,用电动颅钻一次性直接穿入血肿中心,接引流管,适当抽吸,视血肿形态可间中冲入生理盐水粉碎血肿,并根据病情予术后酌情注入尿激酶1～2U,夹闭2h后开放,及时复查CT。软通道穿刺手术做法大致相同,但多适用于血肿部位较深在或是出血破入脑室者,或是年龄较大难于耐受开颅手术的患者,穿刺时采用脑室引流管。小骨窗开颅则多适于出血量较多且局部脑受压明显但尚未形成脑疝者,或病情进行性发展,或是血肿破入脑室,影响脑脊液循环障碍者[1]。开颅时主要是依照患者血肿的位置及大小进行开口治疗,同时在骨窗开口时应注意避免脑功能区。开口直径为3～5cm左右,在患者颅骨钻孔时,适当扩大骨孔直径,采用十字剪开患者硬脑膜,根据情况可采用外侧裂或脑回皮层入路,在手术显微镜直视下电凝切开1～2cm左右皮层切口,吸引器低压吸除凝血块,吸除血肿时尽量在血肿腔内进行操作,不断调整显微镜视角,尽量清除血肿并确切止血。在本研究组中,有52例发现颅内有明确动静脉畸形团,予以完整切除；有8例发现是动脉瘤破裂出血,也予以一并顺利夹闭。术后脑压多较低,视情况可放置引流管于血肿腔,缝合硬脑膜。

2 结果

2.1 研究人群手术后血肿清除率分析

对研究人群在手术后5d进行脑CT检查患者血肿清除情况分析,对研究人群在手术后5d进行脑CT检查患者血肿清除情况分析,其中清除率在80%以上的患者为230例,占72.50%,清除率为50%～80%的患者为56例,占17.50%,清除率在50%以下的患者为32例,占10.00%。穿刺引流术中,有28例术后发生再出血而改为开颅手术,而在骨窗开颅手术中,有5例因术后再出血或是脑肿胀而再次行去大骨瓣减压术,见表1。

表1 研究人群手术后血肿清除率分析[例(%)]

表2 研究人群微创手术治疗效果分析[例(%)]

表3 2组患者手术效果比较[例(%),(±s)]

表3 2组患者手术效果比较[例(%),(±s)]

注:治疗前与治疗后相比,*P<0.05

组别 例数 GCS评分 在出血率(%)生活能力1～2级(%)NDF评分治疗后 318 (13.2±1.3)* 1(0.31)* 30(10.1)* (5.53±3.16)*治疗前 318 10.3±1.1 2(0.67)30(10.0)18.72±7.31

2.2 研究人群微创手术治疗效果分析

其中治愈患者为237例,占74.5%,未愈患者59例,占18.55%,死亡22例,占6.90%。占50.00%,详见表2。

所有患者入院时与术后7d GCS评分、再出血率、出院时的生活能力(1～2级)及NDF评分方面有显著差异,P<0.05,见表3。

3 讨论

自发性脑出血是在没有防备的情况下发生的脑实质内出血,其基本病理变化主要是出血时形成的血肿、出血后局部血管活性物质的产生和释放导致脑疝和脑血管及周围的脑组织缺血、变性和坏死[2]。对于自发性脑出血,迅速清除血肿、减轻血肿的占位效应、降低颅内压及保护并促进神经功能的恢复成为治疗的关键。随着现代医学模式及健康观念的转变,人们对健康及医疗保健提出了越来越高的要求。传统的治疗多采用单侧大骨瓣开颅血肿清除术,甚至双侧同时开骨瓣,手术损伤大,对周围脑组织牵拉损伤严重,致残率高。微创手术清除血肿手术治疗自发性脑出血,可做到定位准确,能避开血管区,术后再出血机会少,周围组织损伤轻微,操作简单方便,血肿清除彻底,能及时解除血肿的压迫,并减少继续出血所导致的脑组织损伤[3]。

自发性脑出血患者采用微创手术治疗是临床治疗方法的首选,主要目的不仅可以挽救患者生命,而且对患者神经功能的恢复有着重要的作用。手术应选择合适的时机进行,且需根据患者的病情选择合适的手术方式。对于需开颅手术的患者采用小骨窗手术进行治疗不仅可以到达清除血肿的目的[1],而且与其他传统治疗方法相比,具有创伤小和副作用少的优点[2],术后更有利于神经功能的恢复。但是采用小骨窗进行自发性脑出血治疗时应注意患者自身的疾病严重程度和自身的个体差异,充分考虑患者的年龄、意识情况、出血量、出血时间和病程。在治疗过程中要定位准确,尽量选择非功能区进行手术,开窗大小适宜,清除血肿的量应适宜,不必强求完全清除血块以免对患者脑组织造成影响。另及时发现出血部位,控制出血量,这样有利于手术的进行[3～5]。

术后患者的处理也是整个治疗的重要环节。如严密观察患者的生命体征,控制血压,保持血压平稳,宜控制在术前基础血压的2/3较为理想[3]。另注意引流管通畅,恰当运用尿激酶,做好呼吸道护理,预防并控制消化道应激性溃疡出血,积极防治并发症,同时应根据病情积极配合功能锻炼、中药和针灸治疗,必要的情况下进行高压氧气辅助治疗[6～7]。

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