右美托咪啶联合硝酸甘油在鼻内镜手术控制性降压中的应用

李启健，魏昕，方才

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院麻醉科，合肥 230001)

鼻内镜手术创伤虽小，但鼻腔内空间有限且血运丰富，术中须进行控制性降压方能提供良好的术野。右美托咪啶(DEX)是新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有抑制交感神经张力，降低血压，减慢心率的作用［1］。本研究观察鼻内镜手术中DEX与硝酸甘油(NTG)联合应用控制性降压效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会同意，选择2011年6月至2011年12月因慢性鼻窦炎在我院行择期鼻内镜手术患者40例，年龄20～60岁，体质量50～76 kg，ASAⅠ ～Ⅱ级，术前无明显心、肝、肾功能异常及内分泌系统疾病，无凝血功能障碍病史。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌注苯巴比妥那0.1 g。入手术室后开放静脉，快速输入晶体6.0 ml/kg。局部麻醉下桡动脉穿刺置管，有创监测平均动脉压(MAP)。持续监测 ECG、HR、SpO2、PETCO2和 BIS(A-2000脑电监测仪，Aspect公司，美国)。所有患者均采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，血浆浓度分别为3.0 mg/L和4.0 ng/ml。待BIS降至60以下，给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg后气管插管并行机械通气。调整潮气量和呼吸频率，维持PETCO235～45 mmHg。术中调节丙泊酚血浆靶控浓度维持BIS 40～50，瑞芬太尼的靶浓度不变，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。手术结束时停注丙泊酚和瑞芬太尼。术中视出血量补充注乳酸林格钠注射液，必要时输注胶体或红细胞。

1.3 控制性降压方法 患者随机分为DEX+NTG组(ND)和 NTG组(N组)。DEX(200μg/2ml，批号:10102234，江苏恒瑞药业股份有限公司)和NTG(5.0 mg/1 ml，批号:20100623，北京四环药业股份有限公司)分别以0.9%氯化钠注射溶液稀释为4.0 mg/L和100 mg/L。采用Graseby3500微量注射泵(Graseby医疗设备公司，英国)给药。气管插管完成后，ND 组给予负荷剂量 DEX(1.0μg/kg，10 min泵完)后，继以 0.5 μg·kg－1·h－1泵至控制性降压结束停药。N组泵入等量的0.9%氯化钠注射溶液。两组患者均在鼻腔消毒时开始泵注NTG(1.0 μg·kg－1·min－1)，调节泵注速度，维持 MAP 55 ～65 mmHg水平。止血完成后停止泵注DEX和NTG。

1.4 观察指标 记录麻醉诱导前(T0)和控制性降压15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)以及拔管后15 min(T4)HR、MAP值。由对所选降压药物不知情的外科医生于 T1～T3按 Fromme评分法［2］进行术野质量评分(评分标准:1级为术野轻微出血，不需要吸引;2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不防碍术野;3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒中出血，妨碍术野;4级为术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍术野;5级为术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野)。

记录从用药开始至达到降压目标的时间、NTG用量、停药后血压恢复至术前水平的时间、术后拔管时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件分析数据，计量资料以表示，组内组间比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

两组患者年龄、体质量、性别构成、ASA分级及手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。与T0比较，T1～T3时点两组 MAP显著降低(P＜0.05)，N 组心率明显增快(P＜0.05)，与 N 组比较，T1～T3时点ND组HR较慢(P＜0.05)(表2)。控制性降压用药开始至达到目标血压时间ND组较短，NTG用量明显减少(P＜0.05)。停药后至血压回复到术前水平的时间以及术后拔管时间，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。Fromme评分T1～T3时点ND组明显低于 N组(P＜0.05)(表4)。所有患者均顺利完成手术，术中未使用其他心血管活性药物，术后72 h随访，无麻醉相关并发症。

3 讨论

理想的控制性降压药物应该具有可控性好、有剂量依赖效应、快速起效及消除、无毒性代谢产物以及对重要器官血流影响小等特点。目前临床上常采取不同作用机制的药物联合应用进行控制性降压。静脉泵注NTG是常用的控制性降压方法。由于NTG主要是通过扩张容量血管达到降压目的，由此会刺激心房压力感受器，反射性引起血浆儿茶酚胺释放增多，导致心率明显增快，心肌氧耗增加。大量使用NTG亦可导致快速耐药，甚至出现术后搏动性头痛。DEX是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，起效时间快，约为6 min，半衰期约为2 h［1］。DEX能通过抑制中枢神经系统去甲肾上腺素神经元兴奋，减少儿茶酚胺释放，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感活性等作用。围术期应用DEX可以明显降低手术中的应激反应，提高血流动力学稳定性，节俭麻醉用药，减轻术后疼痛，且具有防治术后恶心呕吐和器官保护等作用［1］。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者不同时点HR、MAP变化()

表2 两组患者不同时点HR、MAP变化()

注:与 T0比较，a P ＜0.05;与 N 组比较b P ＜0.05

组别 例数HR(次/min)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 N 组 20 68.3 ±7.2 96.5 ±10.6a 97.5 ±9.2a 92.6 ±7.2a 89.5 ±8.6 109.5 ±16.2 63.1 ±4.0a 60.3 ±4.1a 62.8 ±5.8a 103.2 ±18.8 ND 组 20 69.3 ±11.2 68.4 ±8.2b 66.6 ±7.8b 69.6 ±7.2b 72.8 ±7.2 110.5 ±18.2 62.1 ±5.1a 60.4 ±5.5a 60.2 ±6.4a 99.3 ±17.5

表3 两组目标血压时间、NTG用量、血压恢复时间、控制性降压时间、拔管时间比较()

表3 两组目标血压时间、NTG用量、血压恢复时间、控制性降压时间、拔管时间比较()

注:与 N 组比较，a P ＜0.05

组别 例数 达到目标血压时间(min)NTG用量(μg·kg－1·min－1)血压恢复时间(min)控制性降压时间(min)拔管时间(min)N组20 7.8 ±1.7 1.9 ±0.4 4.9 ±1.7 67.2 ±8.3 9.5 ±5.0 ND 组 20 5.4 ±2.1a 1.2 ±0.3a 5.2 ±3.1 66.2 ±7.2 10.2 ±5.2

表4 两组术中Fromme评分比较(，分)

表4 两组术中Fromme评分比较(，分)

注:与 N 组比较，a P ＜0.05

组别 例数 T1 T2 T3 N组20 3.58 ±0.62 3.61 ±0.53 3.52 ±0.54 ND 组 20 2.12 ±0.51a 2.08 ±0.44a 2.11 ±0.39a

有研究显示［3-6］，静吸复合全身麻醉手术中给予负荷剂量 DEX(1.0 μg/kg)后，术中以0.2 ～0.8 μg·kg－1·h－1泵注并辅以吸入性全身麻醉药，可将血压控制在预期水平。但本研究的预实验阶段采用与上述研究类似的DEX给药方案，难以将血压有效地控制在预期水平，于是采用DEX联合NTG实施控制性降压。

快速给予DEX可引起血压一过性升高［6］，但本研究在给予负荷量DEX未观察到血压增高现象，考虑系缓慢给药，同时麻醉诱导药物的扩血管效应抵消了DEX的缩血管作用。由于DEX的抗交感作用显著的抑制了NTG降压引起儿茶酚胺释放，术中控制性降压过程更加平稳，NTG用量亦明显减少。罗恒茂等［8］认为，在血压控制在相同水平时，心率慢者术野清晰，与本研究结论一致。至于DEX的镇静作用是否会影响术毕拔管时间，现有研究结果尚不一致［9-10］。本研究结果显示两组患者术后拔管时间均无明显差异，这可能与采用BIS监测麻醉深度并保持相对恒定的数值，且ND组丙泊酚用量相对少有一定关系。

综上所述，DEX复合NTG复合用于鼻内镜手术控制性降压，NTG用量少，血流动力学稳定，术野质量显著改善，对停药后血压恢复至术前水平的时间和术后拔管时间无明显影响。

［1］Gerlach AT，Dasta JF.Dexmedetomidine:An updated review［J］.Ann Pharmacotherapy，2007，41(2):245-254.

［2］Fromme GA，Mackenzie RA，Could AB Jr，et al.Controlled hypotension for orthognathic surgery［J］.Anesth Analg，1986，65(6):683-686.

［3］Richa F，Yazigi A，Sleilaty G，et al.Comparison between dexmedetiomidine and remifentanil for controlled hypotension during tympanoplasty［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25(5):369-374.

［4］Ossama H.Aboushanab，Ahmed M，et al.Comparative study between magnesium sulphate and dexmedetomidine for deliberate hypotension during middle ear surgery［J］.Egyptian Journal of Anaesthesia，2011，27(4):227-232.

［5］El-Gohary MM，Arafa AS.Dexmedetomidine as a hypotensive agent:Efficacy and hemodynamic response during spinal surgery for idiopathic scoliosis in adolescents［J］.Egyptian Journal of Anaesthesia，2010，26(4):305-311.

［6］Tobias JD，Berkenbosch JW.Inititial experience with dexmedetomdine in paediatric-aged patients［J］.Paediatr Anaesth，2002，12:171-175.

［7］李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展［J］.中国临床药理学杂志，2007，23(6):466-470.

［8］罗恒茂，裴春明.鼻内镜手术中控制性降压麻醉后动脉压心率与术野出血关系［J］.耳鼻喉-头颈外科，2003，10(6):347-348.

［9］Ohtani N，Kida K，Shoji K，et al.Recovery profile from dexmedetiomidine as a general anesthetic adjuvant in patients undergoing lower abdominal surgery［J］.Anesth Analg，2008，107(6):1871-1874.

［10］ Salman N，Uzun S，Coskun F，et al.Dexmedetiomidine as a substitute for remifentanil in ambulatory gynecologic laparoscopic surgrey［J］.Sandi Med J，2009，30(1):77-88.