星状神经节阻滞对老年胃癌根治术后患者认知功能和脑氧代谢的影响

刘勇军，徐名开，林毓政，张小梅

(贺州市人民医院，广西贺州542800)

术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，其原因可能为老年患者脑血管自身调节功能减弱，术中易发生脑氧供需失衡［1］。贺纯静等［2］研究发现，星状神经节阻滞(Sellate ganglion block，SGB)可减轻急性脑梗死患者脑血流循环障碍、增加脑血流量、改善脑组织氧供，但其能否改善术中脑氧代谢、减少术后POCD发生鲜见文献报道。2010年5月～2011年10月，我们观察了SGB对老年胃癌患者根治术后认知功能和脑氧代谢的影响，旨在为防治术后POCD提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院择期行胃癌根治术的老年患者60例，男39例，女21例;年龄60～81岁，体质量42～78 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。入组标准:均经本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。排除标准:患有中枢神经系统和心理疾病;术前简易精神状态检查表(Mini-mental state examination，MMSE)评分低于相应文化程度的最低评分［小学＜20分，中学(包括中专)＜22分，大学(包括大专)＜24分］［3］;服用抗抑郁、抗焦虑药;酗酒;有严重听力或视力障碍;文盲及在语言上无法与心理医师有效交流。将60例患者随机分为SGB组和对照组各30例，其一般资料具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组均无术前用药，入室后面罩吸氧，监测心电图、平均动脉压(MAP)和SpO2。局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创血压、抽取动脉血样，右侧颈内静脉逆行置管至颈静脉球部以备采血。SGB组以改良气管旁入路法行右侧 SGB［4］，注入1%利多卡因10 mL，于出现霍纳综合征 (阻滞侧眼裂变小，上睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷及面部少汗)［5］后行麻醉诱导;对照组直接行麻醉诱导。两组麻醉诱导用药均为咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼(效应室靶质量浓度为0.8 ng/mL)和异丙酚(效应室靶质量浓度为2.0μg/mL)，静注罗库溴铵 1.0 mg/kg;气管插管后接麻醉机行机械通气，维持PETCO2在35～45 mmHg，穿刺右侧锁骨下静脉置管用于输液及监测中心静脉压(CVP)。麻醉维持均采用靶控输注舒芬太尼(效应室靶浓度为0.6～0.8 ng/mL)和异丙酚(效应室靶浓度为1.5～2.0μg/mL)至手术结束，间断静注哌库溴铵0.05 mg/kg维持肌松。术中做好患者保温工作，使鼻咽温在35.5～37.5℃;均于手术结束前30 min停用罗库溴铵，于缝皮时停用舒芬太尼和异丙酚;术毕记录手术时间。

1.3 血流动力学及脑氧代谢指标监测 于右颈内静脉逆行置管后即刻(T0)、SGB后15 min(T1)及60 min(T2)、术毕前60 min(T3)、术毕时(T4)采集桡动脉和颈内静脉球部血，行血气分析，并测定颈内静脉球血氧饱和度(SjvO2)，根据Fick公式计算动脉血氧含量(CaO2)、颈内静脉球血氧含量(Cj-vO2)、桡动脉—颈内静脉球部血氧含量差(Da-jvO2)和脑氧摄取率(CEO2)。Fick公式:CaO2(mL/L)=SaO2×Hb ×1.36+PaO2×0.003 1，CjvO2(mL/L)=SjvO2× Hb ×1.36+PvO2 ×0.003 1，Da-jvO2(mL/L)=CaO2－CjvO2，CEO2=(CaO2－CjvO2)/CaO2。

1.4 认知功能评定 由同一位心理医师采用MMSE量表(总分为30分)，于术前1 d及术后1、4、7 d对患者行认知功能评定，包括认知评价(时间地点定向力、计算能力);言语(复述、命名、阅读理解、听力书写);记忆(即刻记忆和短时记忆)和运动、视空间技能(运用、绘画图形)，术后比术前减少2 分判为 POCD［6］。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以¯x±s表示，组间比较采用成组t检验、组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及血流动力学指标 SGB组和对照组手术时间分别为(128±19)、(112±28)min，P＞0.05;两组各时点血流动力学指标均在目标范围内，见表1。

表1 两组各时点血流动力学指标比较 (n=30，¯x±s)

2.2 脑氧代谢指标 与T0比较，对照组其余各时点SjvO2、Da-jvO2和CEO2变化均无显著差异;SGB组其余各时点SjvO2升高，Da-jvO2和CEO2降低;与对照组比较，SGB组各时点SjvO2升高，Da-jvO2和CEO2降低，见表2。

表2 两组各时点脑氧代谢指标比较 (n=30，¯x±s)

2.3 MMSE评分和术后POCD发生情况 两组术前MMSE评分比较差异无统计学意义，术后各时点MMSE评分均低于术前;SGB组术后各时点MMSE评分均高于对照组，各时点POCD病例数均低于对照组，见表3。

表3 两组各时点MMSE评分及POCD发生情况比较 (n=30，分，¯x ±s)

3 讨论

星状神经节由颈下神经节和第1胸神经节融合而成，有时还包括颈中神经节和第2胸神经节，其节后纤维广泛分布于第3颈椎至第12胸椎节段的皮肤区域。SGB是将局麻药注射到含有星状神经节的结缔组织内，从而阻滞头面颈部、上肢和胸部的交感神经［4］。Yildirim等［7］认为右侧SGB对心血管功能有益，既可调节心脏交感神功能又不影响循环。从解剖学上来说，左右大脑半球的静脉血回流于窦汇，此处无颅外静脉血混杂，可较好反映全脑氧供，但此处血液不便采集;Yoshitani等［8］研究发现，右侧颈内静脉球部与窦汇处血氧饱和呈正相关，故本研究取右侧SGB后此侧颈内静脉球部血液监测脑氧代谢情况。脑组织的氧合情况首先取决于动脉氧合是否良好，而SjvO2可间接反映全脑的氧供需平衡情况［9］。本研究显示，两组各时点 PaO2均 ＞90 mm-Hg、SaO2均＞94%，SjvO2值均在正常范围，且 SGB组在T1～T4时点SjvO2均高于对照组。提示患者术中全身氧合情况良好，围术期能维持脑氧的供需平衡;老年患者行右侧SGB后脑部氧供更充分，氧供大于氧耗。在动脉氧合良好的情况下，脑组织的氧合还取决于脑血流(Cerebral boold flow，CBF)和脑氧耗是否匹配。MAP在50～150 mmHg变化时，脑血管可通过自身调节机制维持CBF恒定［10］。据Fick公式，脑氧代谢率(CMRO2)、CBF及 Da-jvO2三者关系如下:Da-jvO2=CMRO2/CBF，故在 CBF稳定的情况下，Da-jvO2可反映CBF与代谢的匹配关系。据Fick原理，CEO2不受Hb浓度影响，可更准确反应脑氧供需变化:CEO2减少，提示脑氧耗减少，脑氧供相对充足;CEO2增加，提示脑氧耗增多，脑对氧的摄取能力增加，脑氧供相对不足。本研究显示，两组脑组织顺应性均无异常，且术中MAP均维持在50～150 mmHg;SGB组在T1～T4时点DajvO2和CEO2均低于对照组。提示两组术中CBF均基本稳定;老年患者术前实施SGB可在一定程度上降低脑氧代谢，保持脑血流和脑氧代谢的良好匹配关系。SGB改善脑氧供需平衡可能和以下机制有关:①提高脑组织内源性超氧化物歧化酶生物活性、降低丙二醛含量，具有明显抗氧自由基损伤作用［11］;②减轻创伤所致垂体—甲状腺、垂体—肾上腺皮质轴变化，具有抗脑缺血再灌注损伤作用［12］;③改善异常的血液流变学指标、加快脑血流速度、促进有害代谢产物排出，改善脑组织氧供［13］;④具有一定抗炎作用，可减少中性粒细胞释放炎症因子、减轻脑组织水肿［14］。

MMSE评分法侧重于大脑功能的认知，可排除情绪和精神异常等因素的影响，具有较高的有效性和可靠性，且方便易行，是最常用的认知功能障碍筛选工具之一［15］。文献报道，老年患者POCD多发生于术后第2天并持续至术后第7天，且以术后第4、5天表现最为严重［6］。本研究显示，两组术后各时间点MMSE评分均下降，均有患者发生POCD;SGB组术后各时点MMSE评分均高于对照组，各时点POCD病例数均低于对照组。此与刘泌爽等［6］研究一致。说明SGB可能通过改善脑氧代谢减少老年患者术后POCD发生。

本研究尚存在不足之处，第一，样本数量还不够大;第二，仅采用MMSE量表进行认知功能测评，未使用两种或以上方法进行复核测评，评估稳定性减弱;第三，我国在此年龄段的老年人文化程度普遍偏低，部分患者因为是文盲而被排除，而文化程度越高者越倾向于参与和配合研究，且因经济原因多选择三级甲等医院，故本研究对象中大学文化(包括大专)者占36.2%，此与我国目前整体老年人群的文化状况不符。因此，日后需联合多所研究机构，收集大量样本，并采用多种方法进行认知功能测评。

综上所述，对老年患者术前行SGB可减少术后POCD发生，其机制可能与改善脑氧代谢有关。

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