刘勇军,徐名开,林毓政,张小梅
(贺州市人民医院,广西贺州542800)
术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症,其原因可能为老年患者脑血管自身调节功能减弱,术中易发生脑氧供需失衡[1]。贺纯静等[2]研究发现,星状神经节阻滞(Sellate ganglion block,SGB)可减轻急性脑梗死患者脑血流循环障碍、增加脑血流量、改善脑组织氧供,但其能否改善术中脑氧代谢、减少术后POCD发生鲜见文献报道。2010年5月~2011年10月,我们观察了SGB对老年胃癌患者根治术后认知功能和脑氧代谢的影响,旨在为防治术后POCD提供依据。
1.1 临床资料 同期于我院择期行胃癌根治术的老年患者60例,男39例,女21例;年龄60~81岁,体质量42~78 kg,ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。入组标准:均经本院医学伦理委员会批准,并与患者及家属签署知情同意书。排除标准:患有中枢神经系统和心理疾病;术前简易精神状态检查表(Mini-mental state examination,MMSE)评分低于相应文化程度的最低评分[小学<20分,中学(包括中专)<22分,大学(包括大专)<24分][3];服用抗抑郁、抗焦虑药;酗酒;有严重听力或视力障碍;文盲及在语言上无法与心理医师有效交流。将60例患者随机分为SGB组和对照组各30例,其一般资料具有可比性。
1.2 麻醉方法 两组均无术前用药,入室后面罩吸氧,监测心电图、平均动脉压(MAP)和SpO2。局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创血压、抽取动脉血样,右侧颈内静脉逆行置管至颈静脉球部以备采血。SGB组以改良气管旁入路法行右侧 SGB[4],注入1%利多卡因10 mL,于出现霍纳综合征 (阻滞侧眼裂变小,上睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷及面部少汗)[5]后行麻醉诱导;对照组直接行麻醉诱导。两组麻醉诱导用药均为咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼(效应室靶质量浓度为0.8 ng/mL)和异丙酚(效应室靶质量浓度为2.0μg/mL),静注罗库溴铵 1.0 mg/kg;气管插管后接麻醉机行机械通气,维持PETCO2在35~45 mmHg,穿刺右侧锁骨下静脉置管用于输液及监测中心静脉压(CVP)。麻醉维持均采用靶控输注舒芬太尼(效应室靶浓度为0.6~0.8 ng/mL)和异丙酚(效应室靶浓度为1.5~2.0μg/mL)至手术结束,间断静注哌库溴铵0.05 mg/kg维持肌松。术中做好患者保温工作,使鼻咽温在35.5~37.5℃;均于手术结束前30 min停用罗库溴铵,于缝皮时停用舒芬太尼和异丙酚;术毕记录手术时间。
1.3 血流动力学及脑氧代谢指标监测 于右颈内静脉逆行置管后即刻(T0)、SGB后15 min(T1)及60 min(T2)、术毕前60 min(T3)、术毕时(T4)采集桡动脉和颈内静脉球部血,行血气分析,并测定颈内静脉球血氧饱和度(SjvO2),根据Fick公式计算动脉血氧含量(CaO2)、颈内静脉球血氧含量(Cj-vO2)、桡动脉—颈内静脉球部血氧含量差(Da-jvO2)和脑氧摄取率(CEO2)。Fick公式:CaO2(mL/L)=SaO2×Hb ×1.36+PaO2×0.003 1,CjvO2(mL/L)=SjvO2× Hb ×1.36+PvO2 ×0.003 1,Da-jvO2(mL/L)=CaO2-CjvO2,CEO2=(CaO2-CjvO2)/CaO2。
1.4 认知功能评定 由同一位心理医师采用MMSE量表(总分为30分),于术前1 d及术后1、4、7 d对患者行认知功能评定,包括认知评价(时间地点定向力、计算能力);言语(复述、命名、阅读理解、听力书写);记忆(即刻记忆和短时记忆)和运动、视空间技能(运用、绘画图形),术后比术前减少2 分判为 POCD[6]。
1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以¯x±s表示,组间比较采用成组t检验、组内比较采用重复测量设计的方差分析,计数资料比较采用χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术时间及血流动力学指标 SGB组和对照组手术时间分别为(128±19)、(112±28)min,P>0.05;两组各时点血流动力学指标均在目标范围内,见表1。
表1 两组各时点血流动力学指标比较 (n=30,¯x±s)
2.2 脑氧代谢指标 与T0比较,对照组其余各时点SjvO2、Da-jvO2和CEO2变化均无显著差异;SGB组其余各时点SjvO2升高,Da-jvO2和CEO2降低;与对照组比较,SGB组各时点SjvO2升高,Da-jvO2和CEO2降低,见表2。
表2 两组各时点脑氧代谢指标比较 (n=30,¯x±s)
2.3 MMSE评分和术后POCD发生情况 两组术前MMSE评分比较差异无统计学意义,术后各时点MMSE评分均低于术前;SGB组术后各时点MMSE评分均高于对照组,各时点POCD病例数均低于对照组,见表3。
表3 两组各时点MMSE评分及POCD发生情况比较 (n=30,分,¯x ±s)
星状神经节由颈下神经节和第1胸神经节融合而成,有时还包括颈中神经节和第2胸神经节,其节后纤维广泛分布于第3颈椎至第12胸椎节段的皮肤区域。SGB是将局麻药注射到含有星状神经节的结缔组织内,从而阻滞头面颈部、上肢和胸部的交感神经[4]。Yildirim等[7]认为右侧SGB对心血管功能有益,既可调节心脏交感神功能又不影响循环。从解剖学上来说,左右大脑半球的静脉血回流于窦汇,此处无颅外静脉血混杂,可较好反映全脑氧供,但此处血液不便采集;Yoshitani等[8]研究发现,右侧颈内静脉球部与窦汇处血氧饱和呈正相关,故本研究取右侧SGB后此侧颈内静脉球部血液监测脑氧代谢情况。脑组织的氧合情况首先取决于动脉氧合是否良好,而SjvO2可间接反映全脑的氧供需平衡情况[9]。本研究显示,两组各时点 PaO2均 >90 mm-Hg、SaO2均>94%,SjvO2值均在正常范围,且 SGB组在T1~T4时点SjvO2均高于对照组。提示患者术中全身氧合情况良好,围术期能维持脑氧的供需平衡;老年患者行右侧SGB后脑部氧供更充分,氧供大于氧耗。在动脉氧合良好的情况下,脑组织的氧合还取决于脑血流(Cerebral boold flow,CBF)和脑氧耗是否匹配。MAP在50~150 mmHg变化时,脑血管可通过自身调节机制维持CBF恒定[10]。据Fick公式,脑氧代谢率(CMRO2)、CBF及 Da-jvO2三者关系如下:Da-jvO2=CMRO2/CBF,故在 CBF稳定的情况下,Da-jvO2可反映CBF与代谢的匹配关系。据Fick原理,CEO2不受Hb浓度影响,可更准确反应脑氧供需变化:CEO2减少,提示脑氧耗减少,脑氧供相对充足;CEO2增加,提示脑氧耗增多,脑对氧的摄取能力增加,脑氧供相对不足。本研究显示,两组脑组织顺应性均无异常,且术中MAP均维持在50~150 mmHg;SGB组在T1~T4时点DajvO2和CEO2均低于对照组。提示两组术中CBF均基本稳定;老年患者术前实施SGB可在一定程度上降低脑氧代谢,保持脑血流和脑氧代谢的良好匹配关系。SGB改善脑氧供需平衡可能和以下机制有关:①提高脑组织内源性超氧化物歧化酶生物活性、降低丙二醛含量,具有明显抗氧自由基损伤作用[11];②减轻创伤所致垂体—甲状腺、垂体—肾上腺皮质轴变化,具有抗脑缺血再灌注损伤作用[12];③改善异常的血液流变学指标、加快脑血流速度、促进有害代谢产物排出,改善脑组织氧供[13];④具有一定抗炎作用,可减少中性粒细胞释放炎症因子、减轻脑组织水肿[14]。
MMSE评分法侧重于大脑功能的认知,可排除情绪和精神异常等因素的影响,具有较高的有效性和可靠性,且方便易行,是最常用的认知功能障碍筛选工具之一[15]。文献报道,老年患者POCD多发生于术后第2天并持续至术后第7天,且以术后第4、5天表现最为严重[6]。本研究显示,两组术后各时间点MMSE评分均下降,均有患者发生POCD;SGB组术后各时点MMSE评分均高于对照组,各时点POCD病例数均低于对照组。此与刘泌爽等[6]研究一致。说明SGB可能通过改善脑氧代谢减少老年患者术后POCD发生。
本研究尚存在不足之处,第一,样本数量还不够大;第二,仅采用MMSE量表进行认知功能测评,未使用两种或以上方法进行复核测评,评估稳定性减弱;第三,我国在此年龄段的老年人文化程度普遍偏低,部分患者因为是文盲而被排除,而文化程度越高者越倾向于参与和配合研究,且因经济原因多选择三级甲等医院,故本研究对象中大学文化(包括大专)者占36.2%,此与我国目前整体老年人群的文化状况不符。因此,日后需联合多所研究机构,收集大量样本,并采用多种方法进行认知功能测评。
综上所述,对老年患者术前行SGB可减少术后POCD发生,其机制可能与改善脑氧代谢有关。
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