参附益心颗粒治疗充血性心力衰竭患者室性心律失常的临床观察

卢 露，顾建成，王月茹，赵 涛

充血性心力衰竭（CHF）是心血管病的致命杀手，CHF猝死与室性心律失常（VA）的发生密切相关［1］。参附益心颗粒经临床应用发现，其对并发多种心律失常的患者有着良好的疗效，但目前关于其对CHF患者VA的临床研究尚未见报道。本试验用胺碘酮作为标准对照，旨在观察参附益心颗粒治疗CHF患者VA的临床疗效及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月—2006年8月住院的慢性收缩性CHF患者105例，男62例，女43例，年龄22岁～80岁。通过临床表现、胸片、UCG、ECG等确诊，心功能为NYHAⅡ级～Ⅳ级，左室射血分数（LVEF）≤45%。冠心病（CHD）56例，扩张性心肌病（DCM）23例，高血压病（EH）21例，老年瓣膜病5例。本组患者均合并有VA，其中PVCs（包括多源或成对PVCs）总数＞1 000次／24h或60次／h者84例，PVCs合并非持续性VT者21例。

1.2 研究方法 采用前瞻性随机开放标准对照法进行试验。

1.3 受试者纳入标准 年龄18岁～80岁，性别不限；临床症状、体征及实验室检查确诊为收缩性CHF且15%≤左室射血分数（LVEF）≤45%的患者；试验前2周内未用抗心律失常药物或其他抗心律失常药物，治疗无效患者；室性早搏总数≥1 000次／24h或30次／h者。

1.4 受试者排除标准 严重的缓慢性心律失常未安装起搏器者；重度瓣膜性心脏病、先天性心脏病及心包疾病患者；心源性休克患者；甲状腺功能异常患者；合并持续性室性心动过速患者；持久性心房纤颤患者。

1.5 分组资料 将符合上述条件的CHF患者105例随机分为A组（参附益心颗粒组）与B组（胺碘酮组）。A组56例，男30例，女26例，年龄69.31岁±24.08岁。B组49例，男24例，女25例，年龄64.78岁±23.45岁。经统计学处理，两组一般资料无统计学意义。

1.6 给药方法 对高危患者，如反复发作的非持续性VT患者，首先给予静脉抗心律失常药物，稳定3d后进入试验，其他患者直接进入试验。所有患者均给予基础治疗CHF药物。A组给予参附益心颗粒（由山东步长制药）每次6g，3／日，服用（1～2）周效果不佳者改为每次12g，3次／日。B组给予盐酸胺碘酮片（由赛诺菲民生制药）每次0.2g，3次／日（5d～7d），然后逐渐减量至每次0.2g，1次／日，观察间期共4周。

1.7 观察指标 分别于试验前及用药第4周给患者行24h动态心电监测、超声心动图、胸片检查、甲状腺功能。试验期间至少观察4次肝功能、肾功能、电解质、心电图等。观察患者生命体征及药物不良反应。主要评价用药4周后参附益心颗粒对VA的疗效、不良反应、心功能的影响。

1.8 疗效评定标准

1.8.1 室性心律失常（ESVEM 标准）［2］用药前后自身对照，达到以下标准为有效：室性早搏减少≥75%；成对室性早搏减少≥80%；短阵室性心动过速消失≥90%，15个连续早搏以上的室性心动过速及运动时5个连续早搏的室性心动过速完全消失。如室性早搏增加数倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非持续性室速转为持续性室速，可判断为致心律失常副反应。

1.8.2 心力衰竭 显效：心功能改善2级以上。有效：心功能改善1级，一般处于Ⅱ级～Ⅲ级；症状及体征减轻，但仍有若干症状继续存在。无效：心功能改善不足1级，或症状及体征无改善，甚至加重。

1.9 统计学处理 计量资料采用χ2检验，计数资料采用t检验。

2 结 果

治疗4周后A组共完成病例54例，2例治疗1周后出院失访而脱落。B组共完成45例，脱落4例，均因副反应脱落。

2.1 两种药物对VA疗效（见表1） 剔除脱落病例，A组54例患者中治疗4周VA达标者为45例，未达标者9例，总有效率为83.33%。B组45例患者中治疗4周VA达标者为38例，未达标者7例，总有效率为84.44%。两组比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组心功能改善效果 A组54例中，心功能改善2级以上者19例，改善1级者33例，无效者2例；B组45例患者中心功能改善2级以上者15例，改善1级者26例，无效者4例。A组心功能改善的总有效率为96.30%，B组为91.11%，两组相比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组副反应发生率（见表1） A组副反应发生率为7.41%，而B组则为20.0%（P＜0.05）。

表1 两组患者发生副反应情况比较 例

3 讨 论

CHF和VA是造成心血管病患者高死亡率的两个重要因素，如果CHF合并VA则患者的生存几率将会急剧降低，病情会严重到难以控制的程度。国外报道心力衰竭的猝死率很高，占总病死率的50%～60%［3］。我国CHF住院期间的猝死率为13%，而泵衰竭却占总病死率的59%［4］。我国CHF患者死亡方式的构成比与国外不同，许多患者就诊时失去了药物（如β－受体阻断剂、ACEI等）改善心功能比较理想的用药时期。

胺碘酮应用过程中存在许多问题。如EMIAT研究［5］，对1 486例心肌梗死后LVEF≤40%的患者进行随机分组研究，平均随访21个月，在总死亡率和心源性死亡率方面，胺碘酮组和安慰剂组无明显差异，但胺碘酮组心律失常导致的死亡率较对照组相比则明显降低，下降35%；另外，亚组分析［6］也发现对心率变异指数≤20U的心肌梗死后LVEF≤40%的患者，胺碘酮治疗可使心源性死亡危险降低66%。应用胺碘酮治疗时，一定要注意治疗对象的选择和用法用量的选择。副反应也是CHF患者在应用胺碘酮过程中的一个不容忽视的问题，如对甲状腺功能的影响、肺纤维化、尖端扭转性VT、缓慢心律失常以及肝损害等，有些在常规剂量下就能引起，约有29%的患者由于不能耐受其严重的副反应而终止治疗［1］。本研究在进行过程中就出现了3例窦性静止，两例经安装临时起搏器处理，另一例经密切观察及药物处理后均恢复窦性心律，但需要7d～10d的时间。因此在胺碘酮应用的过程中，在关注疗效的同时也要考虑其不利的一面，需要定期检查甲状腺功能、肝功能、胸片、Q－T间期等。

参附益心颗粒是纯中药制剂，由人参、白附片、桂枝、丹参、赤芍、益母草、泽泻、猪苓、车前子、葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣等中药组成，具有温阳益气、活血化瘀、利水消肿的功效，用于阳虚气虚，血瘀水阻所致之充血性心力衰竭，症见心悸、气喘、形寒肢冷、脘腹胀满、下肢水肿、小便短少、面色瘀暗、口唇发绀、颈静脉怒张、胁下痞块、舌淡或瘀暗、苔白或白腻、脉沉细、结代或疾数散乱等。在长期的临床试验中，发现参附益心颗粒还具有较强的抗心律失常作用。该方配伍简明合理，与CHF患者多表现出的心悸不宁（动则尤甚）、气短乏力、头晕心烦、夜寐不安、胸闷胸痛等症候群颇为对症。本研究结果显示对于CHF患者，参附益心颗粒具有较为理想的抗VA作用，其效果与胺碘酮相仿，但副反应的发生率，及严重程度均显著低于胺碘酮，并未发现不能耐受的副反应。从副反应的种类及程度来看，对于老年重度的CHF患者在应用胺碘酮的过程中，可能更容易发生较严重或不能耐受的副反应，因此对于这一类患者，权衡应用抗心律失常药物的利弊非常重要。本研究初步了解参附益心颗粒治疗CHF患者VA的临床疗效和安全性，效果较为理想，但由于是随机、小范围及开放性临床观察试验，仅能作为进一步研究的参考依据，其确切效果有待大规模临床试验进一步确证。

［1］ The CASCADE investigations.Randomized antiarthythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest（CASCADE）［J］.Am J Cardiol，1993，723：280.

［2］ Reiffel JA，Retter MJ，Freedman RA，etal.Influence of Holter monitor and electrophysiolgic study methods and efficacy criteria on the outcome of patients with ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in the ESVEM trial［J］.Prog Cardiovas Dis，1996，38：359－370.

［3］ Kjeshus J.Arrhythmias and mortality in congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，1990，65：421－422.

［4］ 中华医学会心血管病学分会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查［J］.中华心血管病杂志，2002，30：450－454.

［5］ Julian DG，Camm AJ，Frangin G，etal.Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left－ventricular dysfunction after recent myocardial infarct：EMIAT.European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators［J］.Lancet，1997，349（9053）：667－674.

［6］ Malk M，Camm AJ，Janse MJ，etal.Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from pro phylactic treatment with amiodarone：A substudy of EMIAT（The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial）［J］.J Am Coll Cardiol，2000，35：1263－1275.