全程护理模式对冠心病合并糖尿病介入治疗患者生活质量及心血管不良事件的影响

曹癸兰， 梁静， 陶宝明

冠心病是危害人类健康的头号杀手，其发病率呈不断上升趋势［1］。糖尿病患者冠心病的发病率是普通人群的2～4倍，其中2型糖尿病患者3/4死于冠心病［2］。虽然目前临床上广泛运用冠脉介入治疗（percutaneouscoronary intervention，PCI）作为冠心病的有效治疗手段，但介入治疗只能快速缓解症状，不能阻止动脉粥样硬化的病理过程［3］。尤其合并糖尿病的患者冠状动脉病变更为复杂，累及范围广且程度重［4］。介入术后如果不积极控制危险因素，冠状动脉的支架部位甚至其余血管仍有狭窄的可能，还会引起心绞痛或心肌梗死。我科通过对冠心病合并糖尿病的介入治疗患者进行入院－住院－出院－院外全程跟踪式护理干预模式，延伸健康教育，定期监测血糖，督导其遵医行为，提高了患者的生活质量，减少了心血管不良事件的发生率，其效果显著。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年1月～2011年1月，在我院心内科住院的冠心病合并糖尿病患者239例，均符合WHO冠心病和糖尿病诊断标准，其中行介入术患者147例，将其按照入院编号随机分为：①观察组73例，男65例，女8例；年龄39～73岁，平均（58.19±5.34）岁；心肌梗死型21例，心绞痛型31例，无症状型12例，其他型9例。②对照组74例，男67例，女7例；年龄41～71岁，平均（59.17±6.13）岁；心肌梗死型19例，心绞痛型33例，无症状型15例，其他型7例。两组患者在性别、年龄、文化程度、既往住院次数、病程、病情严重程度、经济状况等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 全程护理模式 入院时两组患者均行入院介绍，通过入院评估，了解其生活方式、疾病知识知晓率。对照组在住院期间给予常规护理及健康教育，鼓励患者参加健康教育讲座。出院前行口头出院指导，不定期随访。观察组除了给予常规护理，根据患者的生活方式、病情及需求制定详细的健康教育计划，因人施教，每天进行针对性健康教育1～2次并反馈效果；出院前进行全面评估，给予系统化书面指导并发放健康教育手册；出院后由管床护士通过电话、手机短信和网络、书信及选择性家庭访视，与患者保持联系，进行1年的院外跟踪随访，指导患者院外生活方式的调节，督导用药及健康行为的建立，定期监测血糖，预约来院复查。出院后前3个月每1～2周随访1次，3个月后每月随访1次。科室建立患者健康档案及随访登记本，记录患者用药情况、血糖控制、并发证及复发情况。

1.2.2 评价工具及指标 ①分别于出院后1个月和1年，应用自行设计的调查问卷调查两组患者的遵医行为。调查表内容主要包括正确用药、坚持运动、合理饮食、戒烟限酒、情绪控制、自我监测、定期复查等方面。完全遵从得3分，部分遵从得2分，遵从性差得1分，得分≥18分为遵医行为达标。通过每月定期门诊复查，评价疗效及病情，了解患者是否发生新的危险因素或心血管不良事件。②1年后采用冠心病专用的西雅图心绞痛调查量表（SAQ）［5］评估两组患者的生活质量。该量表具有良好的重复信度、内容效度、结构效度和反应度［6］。量表共5个因子19个项目，分别为躯体活动受限程度、心绞痛稳定情况、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病主观感受，总分为100分，分5个等级，评分越高，表明患者的机体功能状态与生活质量越好。

1.2.3 调查方法 由研究者及经过统一培训的调查人员进行问卷调查，采用统一的指导语，由被调查者逐项认真填写，当场发放，当场收回。1个月后发出调查问卷147份，回收147份，有效回收率100%；1年后发出调查问卷147份，回收145份，其中观察组回收73份，对照组回收72份，2例失访。两组有效回收率分别为100%和97.3%。

1.2.4 统计学方法 所有资料输入计算机，采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院1个月和1年后两组患者遵医行为比较

出院1个月后，全程干预组和对照组各项遵医率均在80%以上，经统计学检验，差异无显著意义（P＞0.05）；出院1年后，全程干预组遵医率显著高于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 全程护理干预1个月和1年后两组患者遵医行为情况比较 n（%）

2.2 1年后两组患者生活质量总分及各因子得分比较

1年后，两组患者生活质量总分及各因子得分，经统计学检验差异具有显著意义（P＜0.001）。全程干预组活动受限程度、心绞痛稳定状态及发作情况、治疗满意程度及疾病主观感受等方面明显优于对照组。见表2。

表2 全程护理干预1年后两组患者生活质量总分及各因子得分比较 ±s

表2 全程护理干预1年后两组患者生活质量总分及各因子得分比较 ±s

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2.3 1年后两组患者心血管不良事件发生率比较

出院1年后，两组患者心血管不良事件的发生率经统计学检验，差异有显著意义（P＜0.01）。全程干预组，尤其介入术后再狭窄、心绞痛、心力衰竭等心血管不良事件的发生情况明显优于对照组。见表3。

表3 全程护理干预1年后两组患者心血管不良事件发生率比较 n（%）

3 讨论

冠心病的发生、发展及预后与生活方式密切相关。虽然目前介入术因其创伤性小、疗效显著而广泛运用于冠心病的治疗，使更多的冠心病患者获益。但介入治疗只能解决大血管的血流问题，对微循环的影响很小，对冠状动脉粥样硬化的病理过程无明显影响。术后患者仍需通过控制危险因素、改善不良生活方式来缓减心脏病的进程。尤其是合并糖尿病的冠心病患者，术后如不积极控制血糖及改变生活方式，其发生率和死亡率将明显增加。因为长期高血糖可改变血管壁的物理性质，妨碍脂质的正常代谢，加速动脉粥样硬化的形成［7］。有文献报道，冠心病合并糖尿病患者冠状动脉弥漫性病变比例明显高于无糖尿病患者，同时，该类患者斑块破裂和血栓形成的发生率也更高［8，9］。对此类患者行介入术虽能有效提高糖尿病的疗效和安全性，改善患者生命质量，但糖尿病是介入术后再狭窄的危险因素［10，11］。此类患者实施介入术后比单纯冠心病患者实施介入术后的再狭窄发生率更高，其心血管事件的发生率亦要比无糖尿病者高。因此，对该类患者积极干预开展全程健康指导及监测，对防止冠心病的进一步发展及改善预后有重要意义。

有调查显示，冠心病介入治疗患者普遍缺乏危险因素的相关知识［12］。很多患者认为做了介入治疗就等于治好了冠心病，知识缺乏及错误认知均会影响患者遵医行为及改变不良生活方式的积极性。本研究显示，全程干预组和对照组患者在出院后1个月各项行为遵医率均在80%以上，说明两组患者在短期内均能很好地遵守医嘱。而在出院1年后，两组患者出现明显差异，全程干预组遵医行为和生活质量明显高于对照组，再狭窄及心血管不良事件发生率明显低于对照组。说明随着时间的推延，如没有医护人员的持续跟踪指导，患者对医生护士的嘱咐逐渐淡忘，遵医行为逐渐变差。而对介入术患者实施从住院－出院－院外的全程跟踪式护理干预模式，通过各种方式与患者保持联系，确保健康教育的连续性、完整性和重复性，指导其正确服药、坚持锻炼、饮食调理、血糖监测及危险因素的控制，定期复查及自我病情监测等，能增强患者信心，充分调动其内在积极因素，提高患者对疾病的认知水平，有利于督促患者改变不良生活方式，提高遵医行为，有效地控制血糖及各种危险因素，从而预防疾病复发，减少再狭窄及心血管不良事件的发生，提高患者的生活质量。

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