急性血液扩容对老年患者经皮肾镜取石术期间血流动力学变化的观察及护理

顾超琼 刘燕洁 甘丽霞 黎晓燕

（广西壮族自治区人民医院手术室，广西 南宁 530021）

经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrol ithotomy，PCNL）目前已逐渐成为治疗上尿路结石的主要手段，与传统的开放手术相比较，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。经典PCNL术中有两种手术体位（截石位和俯卧位）的改变，尤其是PCNL时在截石位置入双J管后要转为俯卧位，俯卧位对老年患者的呼吸循环系统有明显的影响[1]。我院2010年6～12月对60例肾结石患者施行PCNL，本文探讨急性血液扩容（AHH）对PCNL患者血气分析和血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年患者60例，按随机数字法分为两组，每组30例。60例患者均无中枢神经系统疾病、冠心病，无糖尿病、高血压、肺部疾病等相关合并症。

1.2 方法 患者入手术室后建立静脉通路，监测心电、脉搏血氧饱和度，局麻下行桡动脉穿刺置管持续监测平均动脉压（MAP），右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。按医嘱两组患者均行静吸复合全麻。插管行机械通气（麻醉机Drager，德国）采用正压通气（IPPV）模式，术中调整潮气量和呼吸频率，使呼气末二氧化碳维持在35～45mmHg。术中出血量可通过测量吸引瓶内血量，称量用后的纱布，检查手术单上的失血而粗略估计。如出血量小于10ml／kg，补充出血量3倍的乳酸钠林格氏液，出血量大于10ml／kg的患者，则排除在本研究之外。术中血压低于基础值的30%，按医嘱静脉注入麻黄碱5～10mg，中心静脉压低于4cmH2O（1cm H2O＝0.098kPa），适当输注万汶250～500ml。

1.3 监测项目 于急性血液扩容前、后按医嘱即刻抽取桡动脉血做血气分析，测定Hb和Hct。分别于输液前（T0）、麻醉诱导后20min（T1）、俯卧位20min（T2）、手术60min（T3）、手术120min（T4）、术毕前最高值（T5）、术毕后60min（T6）。监测项目为动脉平均压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）。记录手术时间，出血量，补液量，术中尿量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，分析方法采用重复测量资料的方差分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者一般情况及AHH前后Hb浓度和Hct的比较

表2 两组患者不同时点MAP、HR和CVP的比较（±s）

表2 两组患者不同时点MAP、HR和CVP的比较（±s）

与T0比较＊P＜0.05﹟P＜0.01与观察组比较P＜0.05

组别 指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T 6观察组 MAP 84.5±4.2对照组 （mmHg）84.1±2.4 62.3±1.6﹟63.7±3.3﹟85.20±2.6 88.20±4.3 87.22±1.6 86.50±2.7 85.4±2.4 86.5±1.081.1±3.8观察组 HR 84.10±2.4 72.50±3.6＊85.6±5.7 83.10±1.3 83.50±3.2 83.66±5.0 81.62±2.3 82.32±2.6对照组 （次／min）85.25±1.6 61.52±2.3﹟68.72±3.3＊78.66±2.780.70±5.6 82.52±4186.30±2.5 78.62±3.4＊观察组 CVP 82.42±3.3 10.30±1.3﹟对照组 （CmH2O）5.1±0.5 4.4±2.0 5.1±1.37.30±1.1＊8.0±2.4﹟9.11±2.0﹟11.30±10 4.6±1.1 5.4±2.3 6.0±2.0 7.3±2.5＊8.2±1.1﹟9.11±1.3﹟﹟

3 护理

3.1 合理摆放体位 截石位腿支架的高度以平托患者小腿为标准，同时将下肢缓慢外展，外展角度小于人体下肢生理跨度45°，放平肢体时，动作应轻柔缓慢，防止大量血流瞬间移向下肢造成有效循环血量锐减而出现循环衰竭[2]。俯卧位时将患者双手放在头侧，三人抬患者侧身片刻后俯卧，将一长方形软枕横垫下腹部，抬高肾区，头垫枕头，双上肢以蛙式安放于床边托手架，垫高双肩，悬空胸部，利于胸式呼吸。搬动患者动作轻柔，不宜过急，以免呼吸循环系统急剧改变而致血压下降、呼吸困难[3]。患者躁动时检查体位枕是否移位，及时调整，以防体位枕下移而压迫下腔静脉，影响回心血量而致血压下降。摆放体位注意保暖，尽量减少身体暴露，防止着凉 。

3.2 严密监测生命体征 术中搬动体位、患者躁动、给静脉麻醉辅助用药后、俯卧位时，易引起呼吸循环功能的改变，发生呼吸循环抑制，使患者的血压、心率、呼吸和SpO2降低[4]。所以术中护理应注意体位改变时密切监测患者的生命体征，观察生命体征的指标。同时询问患者的感受，及时处理。

3.3 注意保温 护理中注意对冷盐水持续灌洗、手术间的温度、麻醉术前禁食等易致患者体温下降。低体温易引起生命体征异常、心血管功能改变、血小板凝血功能障碍等，因此，对患者积极采取保暖措施，如用恒温箱将冲洗液加温至36～37℃[5]，调节室温在22～24℃等措施，有效保持正常体温。

4 讨论

4.1 PCNL导致的血流动力学变化 进行PCNL时在截石位置入双J管后要转为俯卧位，俯卧位时会引起血流动力学不稳定[1]，因体位改变引起供血、通气不足，易出现低血压、低氧血症和二氧化碳潴留等并发症，改变体位时注意供氧和补充血容量。有文献报道[6]，体位变动尤其是转俯卧位后，可致循环系统波动。经皮肾镜气压弹道碎石术要求麻醉后，先在截石位下行患侧输尿管逆行插管，然后转为俯卧位，再进行手术。术中两次变动体位，可使血液重新分布，影响回心血量及心排量而致血压下降。加上术中大量生理盐水冲洗，可使体温下降，出现肌颤反应，从而增加氧耗，CO2增多，儿茶酚胺释放和SpO2下降，对冠心病患者存在严重的致命性，影响其安全。俯卧位时胸廓和膈肌的活动度受限制，膈肌上升、胸廓容积缩小以及辅助呼吸的有效性减退，肺通气和灌流比例变化，可引起缺氧及二氧化碳积蓄，增加了麻醉意外的发生率。

4.2 急性血液扩容对PCNL血液动力学的影响

避免诱导期和改变体位引起血流动力学的波动，能更好地维持血液动力学稳定和消除伤害刺激的不良作用。本研究采用麻醉诱导前进行急性血液扩容，结果表明，观察组MAP在麻醉诱导和改变体位后无变化，CVP升高，但都在正常范围内；对照组诱导后和改俯卧位后MAP下降，说明诱导前预充血容量可预防诱导期和改变体位时血液动力学剧烈波动。其机制可能是术前扩容可补充麻醉诱导药物的血管扩张，效应引起的相对性血容量不足，和减少改变体位引起液体重新分布。而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管扩张，使机体可以容纳大量液体输入。AHH可维持循环稳定，试验过程中未发现肺水肿表现，其可能的机制是：（1）NO、心钠素产生增多[7－8]，通过扩张血管，降低了外周血管阻力，减轻了心脏后负荷，有利于增强机体的代偿功能；（2）由于快速输注一定量胶体液后，使血液扩容速度加快，有效循环血容量急剧升高，导致肺循环内压的升高，使肺动脉压力感受器兴奋，反射性地引起体循环动脉血压下降。

总之，PCN术中体位改变，可引起血流动力学的明显改变，急性血液扩容、正确的护理，加强术中病情观察，是减少并发症的重要保证。

[1]郑玉玲，黄庆萍，杨凤玲，等.呼吸衰竭患者实施俯卧位通气的护理研究[J].护士进修杂志，2011，26（13）：1200-1201.

[2]陆利萍，谢惠玲.经皮肾微造瘘纤维输尿管镜碎石取石的手术配合[J].护士进修杂志，2004，19（11）：1015-1016.

[3]邱鑫水，杨玉英，陆秀娟.改进俯卧位以减少并发症的观察[J].浙江临床医学，2002，4（9）：706-707.

[4]刘和平.围术期及麻醉后寒战的防治[J].河北医学，2001，23（6）：465-466.

[5]顾超琼，刘刚，黎晓燕，等.不同温度冲洗液对微创经皮肾镜取石术老年病人体温影响的研究[J].护士进修杂志，2010，25（2）：106-108.

[6]刘俊杰.现代麻醉学[M].北京 ：人民卫生出版社 ，1998：430.

[7]Doss DN，Estafanous FG，Ferrafio CM，et al.Mechanism of systemic vasodilation during normovolemie hemnd ilution[J].Anesth Analg，1995，81：30-34.

[8]庄辛良，曾因明.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1080-1082.