认知行为干预对膀胱癌尿流改道腹壁造口患者生活质量的影响

李艳 聂远 潘晓辉 蒋卫玲

（南华大学附一医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001）

膀胱癌（Carcinoma of Urinary Bladder，CUB）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，居美国常见恶性肿瘤第四位[1]，可发生于膀胱的各层组织。该病按组织学来源可分为上皮性肿瘤及非上皮性肿瘤两大类，其中上皮性肿瘤占CUB的95%以上。关于本病的治疗，膀胱全切加尿流改道术是根治性方案，同时也是CUB治疗的金标准[2]。但该方案弊端在于患者术后、尿流改道后必须终身配戴尿袋，虽然在目前来说是一种较为安全可靠的永久性尿流改道术，但严重影响患者自身形象，给患者带来了极大不便，且使得患者的社会功能及日常生活均受到严重影响，患者难免产生情绪低落、抑郁、绝望等心理问题，生活质量严重降低。认知行为干预（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）是通过改变患者对疾病的错误认知，同时结合行为训练，树立合理认知，改善不良心理状态，提高生活质量的方法。为减轻膀胱全切加腹壁造口尿流改道术后CUB患者心理压力，提高其生活质量，笔者对21例患者进行了认知行为干预，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 —般资料 选择我院泌尿外科2007年1月～2011年9月收治的CUB患者42例，其中，男性29例，女性13例，年龄41～79岁，平均年龄（61.3±19.7）岁；所有患者均经手术病理证实为CUB，且行膀胱全切加腹壁造口尿流改道术。所有患者均自愿参与本次研究，排除合并高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、严重肝肾功能不良性疾病及其他系统恶性肿瘤等严重影响生活质量疾病患者，排除精神障碍性疾病患者。将上述患者随机分为对照组与观察组各21例，两组在性别、年龄、疾病分期、手术方式、社会背景、经济状况、文化程度等方面差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予术后病情观察、造口袋及时更换、术后并发症预防知识的宣教、相关泌尿外科恶性肿瘤康复知识宣传手册发放等泌尿外科恶性肿瘤术后常规护理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予认知行为干预。具体实施以主管护士与患者一对一为主、集体干预为辅的形式进行，具体措施如下。

1.2.2.1 认知重建 根据理性情绪疗法中的认知识别—转换—替代的方法，以讲座、小组讨论、角色扮演的形式，指出患者不良情绪及心理状态的不合理信念，修正患者对医疗费用、家庭责任、自身形象及对参与社会活动的担忧等问题的错误认识、不合理认知及不利于康复的应对方式，使之从心理上认识到膀胱全切加腹壁造口尿流改道术对于膀胱癌治疗的必要性，并在思想上逐渐接受术后排尿方式的改变。

1.2.2.2 相关知识讲解 由主管护士根据每位患者文化程度及接受能力，一对一的以通俗易懂的语言进行相关疾病知识及心理调节知识的讲解，并使患者家属参与到讲解中，可同时结合图片或视频等形式介绍膀胱全切及腹壁造口尿流改道对本病的治疗价值[3]，并使之了解尿流改道后将面临的问题及相应的解决方法，鼓励患者以乐观积极的心态面对尿流改道带来的不便，并教会患者如何将尿袋妥善放置使之不外露，或加配尿袋罩布，以维护其自尊；同时讲解腹壁造口自我护理知识，保持造口清洁，避免感染及异味，如此一来，既能增加患者自信，使之减轻参与社会活动的顾虑，又能避免因造口感染导致的并发症的发生。

1.2.2.3 放松疗法[4]患者仰卧，轻闭双眼，根据主管护士口述的方法进行缓慢深呼吸、全身肌肉放松，时间为15min，之后辅以20min的舒缓音乐欣赏，以缓解焦虑、抑郁等不良心理状态，使之全身心放松，之后给予纯美景观图片及视频观赏20min，以引导患者产生轻松、愉快、舒适的情绪。上述方法2次／d，连续2周为1疗程，总疗程为6～8周。

1.3 观察指标

1.3.1 心理状态评估 所有患者护理前后均通过抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）进行心理状态评估，并对比两组护理前后心理状态得分情况。

1.3.2 生活质量（QOL）评估 经过上述护理干预措施6～8周后，利用李鲁等[5]研制的适用于中国人群的简明SF-36中文版量表对所有患者进行生活质量调查，并对比结果。内容包括患者生理功能（PF）、总体健康（GH）、躯体疼痛（BP）、生理职能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感职能（RE）、社会功能（SF），共8个维度。

1.4 统计学方法 本组资料所有数据均通过SPSS 13.0软件进行处理分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较用t检验，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 心理状态评估（SDS、SAS）结果 两组患者经过上述常规护理及认知行为干预后，SDS及SAS评分均较前有所下降，但观察组SDS及SAS评分在护理前后差异均具有显著意义（P＜0.01），而对照组护理前后比较差异无显著意义（P＞0.05），且观察组护理后SDS与SAS评分均显著低于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者护理前后心理状态比较（分，±s）

表1 两组患者护理前后心理状态比较（分，±s）

注：表示同组与护理前相比，＊P＜0.01；表示与对照组护理后相比＃P＜0.05.

组别 n SDS SAS护理前 护理后观察组 21 51.38±8.73 44.13±8.12＊＃ 54.31±8.49 45.31±9.67＊＃护理前 护理后对照组 21 50.72±8.57 49.87±8.61 53.92±8.21 51.63±9.13

2.2 SF-36问卷调查结果 经调查发现，对照组经常规护理，观察组经认知行为干预后，观察组患者SF-36各维度评分均显著高于对照组（P＜0.05），差异有显著意义（表2）。

表2 两组患者护理干预后生活质量比较

3 讨论

随着社会的发展，健康观念和医学模式也发生着巨大的变化。健康不仅仅指的是没有疾病的生理健康，更包括生理、心理及社会功能等各个方面的完好状态。生活质量（QOL）最早是作为社会学指标使用的，目前已被广泛应用于各种慢性疾病患者生活状态的评价和干预评估。生活质量目前已不仅仅是衡量一个人生活好坏的指标，已成为评价人健康状态的重要标准。CUB是泌尿外科最常见恶性肿瘤，其中移行上皮癌＞90%，其余少数为腺鳞癌。在我国，泌尿系肿瘤中膀胱肿瘤的发病率最高，且该病早期诊断较为困难，确诊时已有5%发生转移，＞70%的膀胱肿瘤较易复发，其中30%复发后的恶性程度加重[6]。关于本病的治疗，目前以膀胱全切术加尿流改道术为最佳方案，而术后患者因尿流改道导致的排尿方式改变却常给患者带来心理、生理及日常生活和社会活动的极大不便，因此，引发的心理问题及生活质量的降低，已引起广大泌尿外科专家学者的关注[7]。

笔者在本次研究中，通过对观察组21例CUB膀胱全切加腹壁造口尿流改道术术后患者进行自我认知及疾病认知的重建、相关疾病知识、心理调节知识的讲解，以及身心放松疗法等认知行为干预措施，使患者减轻了心理顾虑、增强了参与社会活动及生活的信心，同时，通过相关知识的讲解使之掌握避免造口感染的预防方法，减少了并发症的发生。对于心理状态的评价，笔者应用能够较为直观地反应患者抑郁、焦虑程度及主观感受的抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）进行评估，同时利用包括分属于心理及生理健康8个维度内容的简明SF-36中文版量表进行生活质量调查，结果发现，与对照组相比，观察组SDS及SAS评分的改善均显著优于对照组（P＜0.05）。简明SF-36中文版量表中所调查的各个维度的评分中，6个维度评分显著优于对照组（P＜0.05），仅生理功能（PF）及躯体疼痛（BP）在干预前后无显著改变，但总体QOL评分则显著改善（P＜0.05）。对于膀胱癌膀胱全切加腹壁造口尿流改道术后患者，主要问题就是因排尿方式的改变及尿袋的佩戴带来的不便导致的患者心理状态改变，从而使之丧失对生活及各种社会活动的信心及热情，并由此导致其生活质量的严重降低。通过本次研究结果可说明，经笔者等对所研究患者的认知行为干预及相关护理措施的实施，患者心理状态明显好转，生活信心明显增加，由此即可直接或间接的使其生活质量大大提高。

[1]Karl A，Zaak D，Tilki D，et al.Diagnosis of urothelial carcinoma[J].Urologe A，2008，Mar，47（3）：357-367.

[2]郑业辉.膀胱肿瘤膀胱切除及尿流改道13年总结（附56例报告）[J].现代泌尿外科杂志，2006，11（2）：99-101.

[3]王卫红，费素定，杨金儿，等.全程护理干预对膀胱癌尿流改道腹壁造口患者生活质量的影响[J].护士进修杂志，2011，26（15）：1352-1354.

[4]郝玉静，赵立华，郝志敏，等.认知行为干预对直肠癌术后放疗患者心理及生活质量的作用[J].重庆医学，2011，40（7）：723-724.

[5]李鲁，王红妹，沈毅.SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试[J].中华预防医学杂志，2002，3，36（2）：109-113.

[6]李思月，何晓蓉.膀胱全切回肠代膀胱腹壁造口手术的护理体会[J].临床和实验医学杂志，2008，1（1）：198.

[7]Stein JP，Quek ML，Skinner DG.Lymphadenectomy for invasive bladder Cancer：I.historical perspective and contemporary rationale[J].BJU Int，2006.97（2）：227-231.