自我管理项目对慢性心力衰竭患者预后的影响

吴丽华 汪小华 卢珏 顾洁

（苏州大学附属第一医院以内科，江苏 苏州 215006）

慢性心力衰竭（CHF）是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血功能受损引起的一组临床综合征，也是多种心脏病的最终结局。目前CHF发病率逐年升高[1]，这与人口老龄化、冠心病诊疗水平提高、患者存活时间延长有关[2－3]，并且已成为严重影响公众健康的心血管疾病。CHF具有高住院率和高死亡率的特征，它是65岁以上患者最常见的住院原因[4]，约59%的男性患者和45%女性患者在首发症状5年内死亡[5]。缺乏对自我管理行为和药物治疗的依从性是影响CHF患者疗效和预后的关键所在，也是CHF患者复发再入院的重要原因之一。因此，如何有效地管理这类患者、改善其预后、降低医疗费用，也已成为了人们所关心的重点。而本研究旨在探索规范化自我管理项目对慢性心力衰竭患者预后的影响，为临床护理决策提供更加科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究从2010年1～5月收集的病例中，选择在此之前因心衰反复入住苏州大学附属第一医院心内科（3个病区）、心功能在Ⅲ－Ⅳ级的慢性心衰患者62例，其中男性37例，女性25例，年龄39～84岁，平均年龄（66.57±12.40）岁。基础心脏病分别为冠心病34例（54.84%），高血压性心脏病 13 例 （20.97%），扩张型心肌病 11 例（17.74%），风湿性心脏病合并心脏瓣膜病2例（3.23%），其他类型心脏病2例（3.23%）。心功能分级按美国纽约心脏病协会（NYHA）标准，其中Ⅲ级31例，Ⅳ级31例。排除标准：根据病史和各项检查结果排除急性冠脉综合症、急性肺栓塞、肝肾功能衰竭、急慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等。所有入选对象听力和视力均正常，无精神障碍性疾病。

1.2 方法 记录患者的性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、联系地址和电话、本次发生心衰的诱因、心率、血压、心脏基础疾病。所入选患者的经济情况均较好。并按照随机数字表分为干预组和对照组。

1.3 干预措施

1.3.1 对照组的一般护理措施 所有对照组只采取常规护理措施，住院期间按照苏大附一院心血管内科心衰的护理常规进行护理，包括病情观察和实施护理措施，出院常规指导一般随访治疗管理，我院为每月电话随访一次。

1.3.2 干预组的护理措施

1.3.2.1 自我管理项目的内容 包括：（1 强化教育内容，提高患者对疾病的认识，改善患者对治疗的依从性。不同文化程度的患者对疾病的理解能力不同，通过讲授、个别指导、发放宣传资料等形式实现有效的沟通，使患者及家属理解疾病的发生、发展和转归；（2）培养患者的自我管理能力：教会患者和家属测脉搏、血压、体重，记尿量的方法，并发放自制的监测表格。让患者知道尿量和体重是病情变化的晴雨表，告诉他们如何识别心衰症状及急性加重的表现，注意一些并发症及相关疾病的控制和治疗，明白所用药物的名称、剂量、用药目的和常见的不良反应。让患者主动参与治疗，从而在获得良好医患关系的基础上提高患者依从性，提高自我护理水平，改善临床预后；（3）建立随访制度，更有效控制心衰。建立规范的CHF患者回访记录和健康档案，通过门诊随访和按计划进行电话和家庭随访的方法指导药物调整，让患者学会和掌握自我管理的方法；（4）训练：指导进行有氧运动 根据病情制订运动训练计划，循序渐进地进行适度运动。具体康复训练方案参考有关心脏康复运动处方修改制定[6]。原则上从低运动量开始，循序渐进地缓慢增加运动强度；（5）合理引导患者，增强对治疗的认识、信心和耐心，才可以从中获益。应用深呼吸松弛方法合并心身治疗，对于以抑郁焦虑为主的心理障碍引起的气急、胸闷、心动过速和高血压患者的心理健康，做到早期发现抑郁症状，并及时加以干预，使其保持情绪稳定，能够积极参与到护理活动中，为下一步的治疗奠定基础。

1.3.2.2 自我管理项目实施程序（表1）

表1 慢性心衰患者的自我管理教育实施程序

1.3.3 观察指标 干预10个月后统计两组患者的病死率、再入院率、再入院患者平均住院日。

1.3.4 统计学方法 数据采用SPSS 16.0软件包处理。实验前后所得数据为计量资料用±s表示，采用t检验进行比较；计数资料以率（%）表示，比较采用 Pearson卡方（Chi-Square）检验，检验水准取双侧，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较 两组之间在性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、心脏基础疾病构成情况上比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性（表2）。

表2 两组患者基线情况比较n（%）

2.2 两组患者病死率、再入院率及平均每次住院天数比较 10个月后，干预组的病死率较对照组下降，但差异无显著意义（P＞0.05）；而干预组的再住院率和平均每次住院天数明显低于对照组，差异有显著意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者10个月内病死率、住院情况比较n（%）

3 讨论

3.1 缺乏有效的自我管理是CHF患者再住院率升高的主要原因 慢性心力衰竭是一种以心室功能不全、神经内分泌激活和外周血流分布异常为特征的病理生理综合征，是心血管疾病中引起死亡的最主要原因之一[7]。近20年来，心衰的治疗有了很大的进展，如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、心脏再同步化治疗以及心脏移植等药物或手段，均可降低心衰死亡率[8－10]。然而，在繁忙的工作中，医护人员往往没有意识到应该对门诊和住院患者进行系统的监督管理，患者会因没有症状就不到门诊随访，甚至自行减药、停药，从而导致CHF患者的再住院率升高，经济负担也随之增加。在影响CHF患者再次入院的众多因素当中，自我护理知识缺乏和未按照CHF患者自我护理的要求去做，如未限制饮食中钠盐的摄入、未每日测量体重、未限制体力活动和未按时服药是其主要诱因[11]。有研究表明[12]，呼吸道感染、劳累和情绪激动是老年慢性心力衰竭患者再入院的主要诱因（本研究中住院诱因多为肺部感染，多数患者不知道肺部感染可加重CHF），而自我管理能力低下更是老年慢性心力衰竭患者再入院的主要原因。因此，如何系统、具体地制定和实施规范化自我管理项目，以及它会给CHF患者带来多少影响和益处，成为我们思考和研究的方向。

3.2 本研究中实施的规范化自我管理项目对CHF患者预后的影响 本研究实施规范化的自我管理项目，该项目主要是让患者主动参与药物、饮食、心理、社会以及症状的管理，通过自己的行为，主动改变生活方式、监测和管理疾病的症状和征兆，从而在获得良好医患关系的基础上提高患者依从性，最后达到改善CHF患者预后的目的。结果显示，10个月后随访，干预组的CHF患者再住院率和平均住院天数较对照组明显下降，差异有显著意义。干预组的病死率较对照组有所下降，但差异无显著意义，这可能与干预时间有限有关系。本研究实施的自我管理项目，在CHF患者中产生积极的作用是多方面共同作用的结果，让患者主动参与疾病的管理，服药依从性提高了，加上家庭成员的协助与配合、必要的心理疏导及在专业人士协助下进行适量的运动，都是促使CHF患者预后改善的多方面因素。

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