老年人脑部手术的评估及围手术期处理

郑艳明 王晓民 陈刚 王凯

随着社会人口的老龄化和医疗条件的改善，人类平均寿命的延长及对生活质量的重视，老年及高龄患者脑部手术日益增多，因此，老年人外科疾病的手术治疗己受到普遍重视。但老年及高龄脑病常合并其它系统疾病，围术期管理难度大，容易出现并发症并导致严重后果。如何提高老年病人的手术治愈率，降低围手术期并发症发生率已成为神经外科医师重视的课题。本文分析了我院58例老年及高龄患者脑部手术的危险因素，以期为治疗方案的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2001年2月～2009年12月进行老年人脑部手术58例，男38例，女20例；年龄60～80岁，其中60～69岁40例，70岁以上18例。其中脑肿瘤25例，主要为脑膜瘤、脑胶质瘤及垂体腺瘤等，脑积水14例，硬膜下积液10例，慢性硬膜下血肿9例。合并高血压29例、糖尿病16例、心律失常10例、慢性阻塞性肺病8例，电解质紊乱5例，有脑血管病史11例，长期大量吸烟史18例，冠心病16 例,先天性心脏病房间隔缺损2例。所有病例平时经过控制后病情基本稳定，此次住院为意识清醒需要择期手术。

1.2 手术方法 患者采用全身麻醉及局部麻醉等方法，采用相应的手术方法及手术切口，其中10例为局部麻醉。手术方式见表1。

1.3 主要观察指标 主要观察手术前合并的危险因素，以及手术后出现的并发症，同时总结两者之间的关系。

1.4 统计学方法 手术后15d以内的死亡为早期死亡,并发症是指造成重要器官功能障碍的并发症。首先将术前和术中的因素与临床结果的关系进行单因素分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验；然后进行多因素Logistic回归分析，用SPSS10.0统计软件进行处理。P<0.05为术后早期死亡或并发症的危险因素。

表1 58例老年人脑部手术方式[例（%）]

2 结果

58例术后出现严重并发症17例(29.3%)，其中低氧血症8例，肺部感染7例，消化道出血5例，泌尿系感染4例，下肢深静脉血栓3例，颅内血肿、内分泌失调、褥疮各2例，急性肾功能衰竭、急性心肌梗死和脑血栓形成各1例。并发症治疗无效早期死亡5例(8.6%)，与术前和术中因素有关的手术结果见表2。

单因素分析显示术前有慢性阻塞性肺病、冠心病以及高龄患者与术后早期死亡及并发症有显著关系(P<0.05)。性别、心理因素及营养不良、术前糖尿病、高血压、脑血管病、饮酒、吸烟、心律失常、电解质紊乱及二次手术对手术预后无显著影响(P>0.05)，多因素Logistic回归分析表明术前慢性阻塞性肺病和冠心病以及高龄患者是术后早期死亡和并发症的独立危险因素(P<0.05)。

表2 与术前和术中因素相关的手术结果[例（%）]

3 讨论

老年人的病理生理特点决定了术前准备的重要性。对老年人尤其有合并症者认真进行手术风险评估，进行充分的术前准备，体现整体医疗水平,能够增加手术安全性，降低术后并发症的发生率,提高医疗质量。这就要求作为一名外科医生，能够对老龄患者进行有效的手术前评估，对于手术的成功至关重要。主要包括手术前心理及生理状态的评估。当然心理因素是影响病情恢复的首要环节，及时有效的调节好老龄患者的心理状态，才有利于躯体上的康复，才能使老年病人保持最佳心理状态接受治疗，促进康复；更为重要的是心脏及肺部功能风险评估，以及高血压、糖尿病等因素的评估。对于糖尿病病人一般手术要求将病人血压控制在160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。如果病人已经应用了抗高血压药物，并且血压得到良好控制，降压药物应维持整个围手术期。糖尿病病人常合并自主神经系统损害，包括无症状性心肌梗死，静息时心动过速、心律失常、体位性低血压、深呼吸或活动后心率变化消失、尿潴留、足部溃疡和周围神经病变，甚至猝死[1]。冠心病是决定围手术期病死率的重要因素。有心肌梗死病史者发生围手术期心肌梗死的危险性较无冠心病者高5～50倍。对于有明确冠心病的病人，对于择期手术应将手术延迟到心肌梗死后6个月，在此期间将心血管危险因素稳定至长期的基础状态。如患有严重的、伴有症状的外周血管病或需要手术的恶性肿瘤（限期手术）施行非急诊手术，应延迟手术至足够的时间以减轻心脏危险因素[2]。

其次为手术前营养状况的评估。老年病人多合并慢性病，牙齿咀嚼、味觉、消化功能减退，可明显影响营养状态，加上应激大手术，可因目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加，影响术后恢复。总之，对于老年病人认真进行手术风险评估，作好术前准备，体现整体医疗水平，对于保证手术安全，提高医疗质量十分重要[3]。

手术后并发症的预防是管理好围手术期的重要保障。调整心理因素的同时，加强营养，增强机体抵抗力，减少并发症。主要包括肺部感染、消化道出血、心脑血管病、泌尿系感染、肝肾损害、下肢深静脉血栓、内分泌失调、褥疮等。

老年病人医院感染的特点：(1)感染率高：老年人机体各脏器功能减退，且常伴有多种基础疾病，往往导致机体抵抗力下降，易感性增高；(2)感染缺乏特异性表现：老年人机体反应慢，发生医院感染后其临床症状和体征均缺乏特异性。而且医院感染可与原有疾病形成恶性循环，加重病情[4]。本组病人呼吸道感染的发生率最高，这与老年人呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退，对异物的黏附和清除作用被削弱有关。本组发生医院感染第2位的是泌尿道感染。主要与老年人肾脏功能减退、前列腺肥大以及留置尿管有关。早期应用足量有效的抗生素是预防及控制感染的主要措施，当然长期反复应用又可导致耐药菌增加以及霉菌感染，内源性感染增及菌群失调等严重后果。

本组脑外科治疗的58例老年及高龄脑部疾病患者，大多数存在危险因素，严重影响手术治疗的效果,如联合心脑血管疾病、合并高血压糖尿病以及明显的肺部疾病,术后低氧血症、肺部感染、消化道出血、内分泌失调、急性肾功能衰竭和心跳骤停等严重并发症发生率29.3%，死亡率8.6%，但是60～69组22.5%与70岁以上组44.4%之间有可比性，提示高龄患者本身的手术风险增加，容易出现并发症，但是并非手术禁忌证，应该给予足够的重视及手术前评估，比如一般情况好，无严重肺、肾和脑疾患，同时加强围术期管理，应该可以获得良好的手术效果。

单因素分析和多因素Logistic回归分析表明，高龄、术前有慢性阻塞性肺病及冠心病是术后早期死亡和发生并发症的高危因素，因此老年及高龄脑部疾病病人应及时就诊，一旦有手术适应证应尽早接受手术治疗，以减少手术风险，减少并发症，尤其对于高龄患者，身体各方面机能严重老化，应该严格掌握手术前的指征，本着能保守尽量保守治疗的原则，原因是任何小手术对于高龄患者来讲都是大手术，能否安全度过围手术期至关重要。术前应常规检查呼吸功能和血气分析，心脏功能检查，应用洋地黄和利尿剂，超声雾化吸入，有肺部炎症病灶者给予抗生素，以改善心肺功能。尤其值得强调的是，对于影响内分泌功能的脑部疾病，应该及时检查及早调节，才能达到预期的手术效果。手术采用宁小勿大的原则，术中尽量减少脑组织的损伤，术后及早预防并发症，充分止痛，加强体疗、排痰。对气管插管保留3d以上者及时经鼻饲和深静脉进行营养支持治疗，减少卧床时间，有利于病情及早恢复[5-6]。

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[2]张峰,钱菊英.合并心血管疾病老年病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志,2009,29(2):112-114.

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[5]赵红.腹主动脉瘤介入治疗的围手术期护理[J].当代医学,2009(29):627-628.

[6]张琼,龚光梅,汪凤兰.农村综合医院围手术期健康教育的现存问题及对策[J].中国医药导报,2009(1):144-145.