呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策

余英章

(平阳县人民医院,浙江 平阳 325400)

呼吸机相关肺炎(Ventilator associ-ated pneumonia,VAP)是机械通气的危重患者最常见而且严重的并发症。VAP为通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎。VAP的发生与多种因素有关,病原菌多为毒性大的耐药菌,其一旦发生往往造成严重的后果,严重影响患者的预后。本研究的目的在于探讨引起VAP的相关性危险因素,从而在临床上尽量减少和避免VAP的发生,提高危重患者的治疗效果,抢救危重患者的生命。现报告如下。

一、资料和方法

1.一般资料。选择2010年1月-2011年4月在我院急诊科行急诊气管插管机械通气患者180例,其中男105例,女75例,年龄30-82岁,平均(50±17.9)岁。其中经口气管插管93例,经气管切开插管87例,其中93例经口气管插管的患者中45例需要再次或多次插管。全组患者48例合并慢性阻塞性肺疾病,28例脑卒中,多发性外伤45例,急性心肌梗死36例,23例合并感染性休克。VAP诊断参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准[1]。

2.方法。对发生VAP和未发生VAP的患者的年龄、插管的诱因、是否再插管、机械通气时间、抗菌药物的应用等危险因素进行统计学处理。

3.统计学处理。采用SPSS 17.0统计软件进行处理,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

患者年龄、机械通气时间、再插管、心肺脑复苏、插管前是否使用抗菌药物、胃内容物的吸入等这些因素在单变量分析中与VAP的发生有明显关系(P<0.05),之前使用抗生素能明显预防VAP的发生。(P<0.05),(见附表)。

三、讨 论

气管插管呼吸机辅助呼吸作为有创性机械通气越来越多的应用于临床,其作为一项重要治疗措施常能有效的抢救危重病人的生命。但是随着气管插管呼吸机辅助呼吸在临床上的广泛使用,其带来的各种并发症也越来越受到人们的重视,VAP便是其常见而又严重的并发症,VAP是危重患者接受机械通气48h后并发的肺部感染,提示为新的感染的病例,影响患者的预后,导致患者住院时间的延长和住院费用的增加,严重威胁着危重患者的生命,也是机械通气的危重患者最常见的死亡原因。机械通气导致的VAP实质上是医院获得性肺炎,其与社区获得性肺炎是不同的,其治疗相当困难,死亡率也高。有文献报道,VAP的发病率为15%,死亡率达38%,积极主动采取有效措施控制呼吸机相关性肺炎,可有效降低危重患者的死亡率。气管插管机械通气破坏了呼吸道的正常粘膜屏障,同时刺激呼吸道,导致导管周围产生大量分泌物,造成细菌繁殖吸入到下呼吸道时发生VAP[2]。

附表 急诊紧急插管VAP危险因素单因素分析

VAP的发生与多种因素有关。对CRP后VAP的报道比较少,未能引起临床临床医师的足够重视,是导致VAP发生的一个重要因素。心跳骤停和CPR后VAP的发生率相当高。高龄是诱发VAP的另一个重要原因,特别是大于60岁以上的老年患者,这是因为老年患者全身各个气管均老化,胸腺萎缩,T、B淋巴细胞功能受损,造成免疫功能下降,导致全身抵抗力下降[。另外老年患者往往合并多种基础疾病如慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,高血压心脏病等,均容易导致其并发各种感染性疾病。同时老年患者支气管及肺泡组织弹力降低,纤毛运动功能减退,不能有效清除呼吸道分泌物,导致分泌物淤积细菌滋生从而引起感染,而机械通气时的侵入性损伤进一步提高其易感性。VAP的发生与插管通气时间延长成正比关系,通气时间每增加1天,其患病率就增加1%-3%,同时气管插管导致了其表面细菌生物膜的形成,使得其耐药性加强。我们的研究结果中患者年龄、机械通气时间、再插管、心肺脑复苏、插管前是否使用抗菌药物、胃内容物的吸入等这些因素在单变量分析中与VAP的发生有明显关系,同时通过我们的研究可以发现VAP的发生还与下面的因素有关:机械通气时的长期卧床,容易导致误吸等;长时间的机械通气也会导致VAP发生率的提高;长期不合理的应用光谱抗生素,导致耐药菌株增多,体内菌群失调,导致真菌感染,而真菌的感染更是难以控制的二重感染,加剧了VAP的治疗难度。

防止VAP发生的对策:在临床上防护VAP的关键在于以预防为主,尽力做到密切观察机械通气患者的感染前期征兆,将VAP控制在初始状态,同时严格掌握机械通气的适应症,尽量缩短同期时间,严格无菌操作,多次分泌物细菌培养并根据药敏结果使用有效抗生素并及时调整,减少抗生素的滥用。但是也不可盲目根据药敏结果随意更换抗生素,应注意观察临床疗效与药敏结果是否一致,重视合理使用抗生素,加强患者的营养支持,尽量避免反复插管。同时为了减少及避免VAP的发生我们也要重视护理在VAP过程中的重要作用,护士做护理工作时应该注意严格无菌操作,减少交叉感染的发生;需定期对呼吸机通气管道系统进行消毒处理,尽量使用一次性的通气管道;保持患者取半卧位,减少体位性反流;反复插管易将口腔中残留的细菌带入气道中,增加了VAP的发生率,因此,有效的口腔清洁是预防VAP的主要途径,气管切开时严格保持创面的清洁;机械通气患者应每小时翻身拍背1次,加强雾化吸入,同时应鼓励患者自主咳嗽,促进痰液及分泌物的排出。我们在平时的医护工作中应注意采取联合多种措施综合治疗,提高对VAP发生的警觉性,预防和减少VAP的发生,从而抢救更多危重患者的生命。

[1]黄 娥,雷鸿斌,范 文,等.老年患者呼吸机相关性肺炎的临床与病原菌研究[J].中华医院感染学杂志,2009,19(18):2490-2492.

[2]于洪涛,贾金广,王 敏,等.呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,10(1):69-71.