个体化营养支持在急性重症脑卒中患者治疗中的应用观察

(聊城市人民医院，山东聊城252000)

研究［1］发现，营养不良与卒中的不良结局显著相关。2009年1月～2011年6月，我们对急性重症脑卒中患者进行了个体化营养支持治疗，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 急性重症脑卒中72例，男44例、女28例，年龄43～85岁;脑梗死51例，脑出血21例。均在发病后72 h内出现意识障碍和吞咽障碍;急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分15～24分，营养风险筛查2002(NRS2002)评分4～7分，格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～8分。

1.2 营养支持方法 两组给予常规治疗，水、电解质与酸碱失衡纠正后开始营养支持治疗。A组首先经鼻胃管或鼻空肠管给予短肽型肠内营养剂，对碳水化合物不足者补充糊精，脂肪消化或吸收不良者调整中链甘油三酯比例，便秘者增加膳食纤维并添加维生素和矿物质。输注速度初始为20～30 mL/h，逐渐增至100～150 mL/h，每4 h检测胃潴留量。3 d后患者胃潴留量减少至100 mL以下，胃肠功能逐渐恢复。有1例潴留量＞200 mL，则将鼻胃管改为鼻空肠管，其他能量和营养素由肠外营养(PN)经锁骨下静脉或周围静脉置管补充;其PN给予配制全合一营养液，并尽快过渡到全肠内营养(TEN)。B组首先给予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，经锁骨下静脉或周围静脉置管输注，热量和营养素不足由整蛋白型肠内营养剂补充，直至患者能经口进食。

1.3 效果观察方法 营养支持前及治疗后2周对患者进行体格检测，包括患者的 BMI、上臂周径(MAC)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)。营养支持前后抽取患者外周静脉血，检测总蛋白(TP)、血浆白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、空腹血糖(FPG)、C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数(LY)。计算住院期间肺部、尿路和肠道感染率、压疮发生率及死亡率，记录住院时间和总费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。组间比较用t检验、χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养支持治疗前后两组患者体格检查情况见表1。

表1 营养支持治疗前后两组患者BM I、TSF、MAMC 比较(±s)

表1 营养支持治疗前后两组患者BM I、TSF、MAMC 比较(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与 B 组治疗后比较，#P ＜0.05

组别 n BMI TSF(mm) MAMC(cm)A组37治疗前 25.84 ±2.22 13.30 ±2.62 25.68 ±2.02治疗后 25.15 ±2.00 12.32 ±2.42 23.95 ±2.03*#B组 35治疗前 25.47 ±2.30 13.23 ±2.85 25.59 ±1.68治疗后 24.63 ±2.12 12.28 ±2.62 21.93 ±1.66*

2.2 营养支持前后两组患者血生化、血常规、CRP检测情况 见表2。

2.3 两组患者并发症、死亡情况及住院时间、住院费用比较 A组出现肺部感染10例、尿路感染5例、肠道感染2例、压疮4例，死亡1例;B组分别为18、4、8、4、1 例。B 组患者肺部、肠道感染发生率明显高于A组(P均＜0.05)。两组患者住院时间及住院费用比较，见表3。

表2 营养支持前后两组患者 TP、ALB、PALB、GLU、CRP、Hb、LY 比较(±s)

表2 营养支持前后两组患者 TP、ALB、PALB、GLU、CRP、Hb、LY 比较(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与 B 组治疗后比较，#P ＜0.05

组别 n TP(g/L) ALB(g/L) PALB(mg/L) GLU(mmol/L) CRP(mg/L) Hb(g/L) LY(×109/L)A组37治疗前 65.00 ±6.09 36.22 ±4.81 211.01 ±43.77 7.63 ±1.72 51.69 ±55.57 132.78 ±23.50 0.79 ±0.37治疗后 65.11 ±3.99 35.38 ±2.99 212.52 ±47.31 6.18 ±0.80 8.15 ± 7.42* 121.92 ±21.58* 2.03 ±0.66*#B组 35治疗前 65.11 ±7.17 36.43 ±4.50 227.73 ±55.16 7.61 ±1.99 59.29 ±61.50 131.69 ±19.85 0.91 ±0.46治疗后 64.97 ±3.88 34.69 ±2.72 207.77 ±41.72 6.41 ±0.94 8.37 ± 7.00* 114.54 ±16.65* 1.67 ±0.65*

表3 两组患者住院时间及住院费用比较(±s)

表3 两组患者住院时间及住院费用比较(±s)

注:与 B 组比较，*P ＜0.05

组别 n 住院时间(d) 住院费用(元)A 组 37 18.32 ±10.26* 45 909.83 ±34 046.66*B组35 27.26 ±12.64 85 006.59 ±68 608.67

3 讨论

急性重症脑卒中患者营养不良的发生率较高［2，3］，适合患者的能量和营养素供给，可更好的促进蛋白质的合成作用，降低炎症反应和感染发生率，并能降低医疗费用、减少住院时间［4，5］。

研究［6，7］表明，EN 支持已成为重症患者的主要支持方式，因EN无论在预防感染和代谢并发症，还是降低肠道通透性、防止细菌移位等方面均较PN有明显的优势。所以，在水电解质和酸碱失衡纠正后尽早开始EN支持，已得到广泛共识。由于急性重症脑卒中患者急性期脑干及下丘脑功能紊乱，出现应激性溃疡和出血，肠黏膜屏障功能损害，导致肠道吸收障碍，使患者不能很好地从肠道营养中获益［8］。动物实验［9］提示，富含小分子量肽的肠内营养制剂通过小肠吸收，从而对肠黏膜起到保护作用，且短肽制剂可以减轻对胃部出现溃疡时的刺激作用;随着肠道功能的适应和恢复，根据患者对能量和营养素的需要再进行调整，以提高肠内营养供给的能量和营养素，缩短PN支持时间。本研结果显示，A组感染性并发症，尤其是肺部和肠道感染并发症发生率低于B组(P均＜0.05);且住院费用明显降低、住院时间显著缩短 (P均＜0.01)。提示个体化方案营养支持组更易达到营养支持目的，且降低并发症的发生率，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

LY可以初步反映机体免疫水平。本研究A组治疗后较B组LY升高幅度大，提示个体化方案营养支持可能更有益于机体免疫水平的恢复。CRP是反映机体应激水平的一项诊断指标。本研究两组患者CRP水平较支持前均显著降低，提示营养支持有益于应激水平的恢复。高血糖是急性重症脑卒中患者发生不良结局的主要独立因素之一。临床研究［10］显示，30% ～50%的无糖尿病急性脑卒中患者会发生应激性高血糖，而发生应激性高血糖患者的死亡率较血糖正常患者高7倍。所以，严格控制血糖是急性重症脑卒中患者合理营养支持治疗的重要原则之一。本研究结果显示，A组营养支持后血糖水平较B组降幅较大。说明合适的能量和营养素供给更有助于血糖的控制和改善。

［1］田锋，韩杰.营养不良与脑卒中［J］.中华临床营养杂志，2009，17(5):296-301.

［2］Yoo S，Jong S，Sun U，etal.Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients［J］.Arch Neurol，2008，65(1):39-43.

［3］Ha L，Iversen PO，Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(17):1946-1950.

［4］Hartl R，Gerber LM，Ni Q，et al.Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury［J］.J Neurosurg，2008，109(1):50-56.

［5］蒋朱明译.危重患者的营养支持［M］.北京:人民卫生出版社，2008:65-75.

［6］Jeejeebhoy KN.Enteral nutrition versus parenteral nutrition-the risks and benefits［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4(5):260-265.

［7］Ha L，Iversen PO，Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(17):1946-1950.

［8］郑天衡，王少石，刘春风.急性脑卒中的营养评估及营养支持［J］.中国卒中，2006，11(4):792-795.

［9］蒋朱明，吴蔚然.肠内营养［M］.北京:人民卫生出版社，2004:429-430.

［10］Finfer S，Chittock DR.Intensive versus conventional glucose control in criticallyill patients［J］.N Engl JMed，2009，360(13):1283-1297.