老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗经验

杨 鹏 ，袁 志 *，龚 凯 ，张 伟 ，李鹏斌 ，马志军 ，陈 钊 ，李 岩，雷 伟

（1第四军医大学西京医院骨科,西安 710032; 2成都军区成都总医院骨科,成都 610083）

随着人口老龄化程度加剧，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的发病率明显上升，该类骨折有其特殊性，如处理不当常致使治疗失败。回顾性分析第四军医大学西京医院2007年1月至2009年12月收治的老年性股骨粗隆间骨折患者共103例，分别采用动力髋螺钉系统（dynamic hip screw,DHS）及人工股骨头置换术治疗，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

DHS组：共71例，男38例，女33例，年龄65～91岁，平均 76岁；均为闭合性损伤，其中车祸伤4例，其余均为摔致伤；本文中骨折分类均采用AO分类方法：A1型22例，A2型49例；术前合并高血压病19例、心脏病11例、糖尿病12例、慢性阻塞性肺病4例、脑梗死8例。人工股骨头置换术组：共32例，男8例，女24例，年龄70～94岁，平均81岁，受伤原因均为摔倒，2例为动力髋螺钉固定失败术后，1例为肺癌骨转移、股骨粗隆间病理性骨折。A2.2型14例，A2.3型18例，术前均诊断为骨质疏松症，合并高血压病6例，糖尿病5例，脑梗死3例，慢性支气管炎并肺部感染1例，心脏病2例，同时有2种以上合并症者4例。

1.2 围手术期骨质疏松评价及治疗

该类低能暴力导致髋部脆性骨折结合双能X线吸收法骨密度检查，即可诊断骨质疏松症。DHS组患者术前骨密度减低（T值）-3±0.85，人工股骨头置换术组T值-2.7±0.26。围手术期骨质疏松治疗方案：钙剂，800mg，口服，1次/d；骨化三醇胶丸0.25µg，口服，1次/d；鲑鱼降钙素注射液，皮试阴性后肌注，50U，1次/d，用至术后2周，2～4周后改用鲑降钙素鼻喷剂，200U/次，2～5次/周，持续3个月。

1.3 观察指标及功能评价

记录手术时间、术中出血量，术后并发症，骨折愈合情况，术后功能恢复情况等；术后功能评价参照Harris髋关节功能评分标准，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

1.4 统计学处理

计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量

人工关节组的手术时间、出血量较 DHS组均有明显升高，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05；表 1）。

2.2 Harris评分结果

Harris评分在两组间差异没有统计学意义，提示两种手术方法治疗效果差异无统计学意义（χ2＝0.259，P＞0.05；表 2）。

2.3 两组患者术中及术后并发症

DHS组死亡率8.5%；人工股骨头置换术组死亡率 12.5%，2组差异无统计学意义（χ2＝0.08，P＞0.05）。DHS组并发症发生率 35.2%；人工股骨头置换术组并发症发生率 21.8%，两组差异无统计学意义（χ2＝1.26，P＞0.05；表 3）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量的比较Table 1 Comparison of operation time and blood loss volume between two groups (±s)

表1 两组患者手术时间、术中出血量的比较Table 1 Comparison of operation time and blood loss volume between two groups (±s)

组别 n 手术时间(min) 出血量(ml)DHS 组 71 96.7±8.6 317.7±26.5人工股骨头置换术组 32 107.0±12.8 335.3±28.1

表2 两组患者术后Harris评分结果Table 2 Harris score of all subjects

表3 两组患者术中及术后并发症Table 3 Intraoperative and postoperative complications in two groups(n)

3 讨 论

老年骨质疏松性骨折有其显著特点，常好发于股骨粗隆间、桡骨远端、椎体等部位，致伤原因常为行走间摔倒等低能暴力；患者年龄较高，全身状况较差，各脏器机能衰退；同时免疫功能低下，对感染的抵抗能力低，感染、血栓栓塞并发症发生率较高。机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢，骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难，表现在固定物稳定性差，固定物易移位等。骨质疏松骨折发生后，出于各种原因需行肢体制动，导致急性骨丢失，特点为持续、大量、快速骨量丢失。据资料统计，患者在制动后每周骨丢失约占骨总量的1%，该数值相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量”，并且半年内的丢失量高达人体骨总量的30%。大量的骨丢失引发废用性骨质疏松，致使患者进入骨折-再骨折的恶性循环[1]。目前多数学者较一致认为，急性制动后骨丢失是一种由局部机制起主导作用、并受多层次调节的复杂变化过程。运动及肢体负荷减少是急性制动后骨丢失的始动因素。制动后卧床使患者的双下肢及躯干骨处于不承重状态，同时四肢及躯干运动量明显减少，肌肉收缩量及幅度减少，运动减少。肢体负荷下降首先影响骨的重构系统，进而影响钙的内环境调节系统，反过来再影响骨的重构系统，导致废用性骨质疏松[2]。骨质疏松骨折患者骨折愈合时间显著延长，致患者卧床时间延长、负重时间延后而使各种严重并发症多发，再次骨折发生率高，患者手术失败率、死亡率均显著增高[3]。常见的术中、术后并发症包括假体移位、病理性骨折、骨折固定困难、骨折愈合延迟和感染等。荟萃分析显示，手术和假体移位率为 8.0%～14.6%。手术失败率高达22.0%。并且，统计分析结果提示，患者死亡率高达 12.7%，髋部骨折术后死亡的主要原因是肺部感染[4]。

DHS用于治疗股骨粗隆间骨折，其疗效已被国内外大多数学者所认可[5]，尤其是用于 A1及 A2.1型骨折，其疗效优于髓内固定[6]，A2.2可根据情况应用 DHS，A2.3型骨折稳定性较差，慎用 DHS，A3型骨折是DHS使用的禁忌证。Haidukewych等[7]报道DHS固定A3型骨折的失败率高达56.0%。虽然人工股骨头置换具有术后恢复快、允许早期下床、减少术后全身并发症、近期随访效果好等优点，但是股骨粗隆间血运良好，大多数应用内固定治疗可以取得良好效果。对于大转子及内侧股骨距骨折需要重建者，解剖标志改变，使得手术难度及时间明显增加，并且可能使假体放置位置不良；股骨头置换手术一旦出现深部感染、假体松动下沉，二次手术非常困难，所以应该慎重选择应用股骨头置换术治疗粗隆间骨折。Chan等[8]报道54例老年骨质疏松性粗隆间骨折应用人工股骨头置换治疗，术后半年有12例死亡，本组32例术后半年内死亡4例，需引起重视。人工关节置换虽然近期随访无假体松动下沉，但是远期效果有待进一步评价。因此，需严格把握人工股骨头置换适应证。我们认为对于以下几种情况应考虑应用人工关节置换术：70岁以上合并严重骨质疏松，sigh指数≤3级或T值≤－2.5；骨折粉碎严重明显移位、内固定手术难以复位及恢复稳定性；内固定治疗失败的陈旧性粗隆间骨折。股骨头坏死侧肢体发生粗隆间骨折；粗隆间骨折合并类风湿性髋关节炎、髋关节骨性关节炎髋臼有病变者可行全髋关节置换术。

在 A2型骨折股骨粗隆外侧壁比较薄弱的类型使用DHS时，因髋螺钉直径大，术中、术后外侧壁可发生骨折，此时粗隆间骨折变为反粗隆间骨折，髋螺钉在滑动加压时失去外侧壁的阻挡，会造成股骨远折端向内侧移位内固定失效[9]。我们认为应更加细化DHS适应证，对于股骨粗隆外侧壁薄弱的类型应慎用DHS 固定，此类骨折可使用DHS联合转子稳定钢板（trochanter stabilizing plate，TSP）或选择髓内等其他固定方式。内固定术后内固定切出主要原因是骨质对内植物把持力低下及内植物置入位置不当所致，如使用DHS，主钉务必位于股骨颈中心略下方，尖顶距尽量保证在10～15mm是防止内固定切出主要措施；骨干处螺钉植入时尽量避免所有螺钉均平行，而应该互相呈一定角度，以避免纵向劈裂骨折发生；DHS术后钢板断裂也是常见内固定失效表现之一，主要原因是由于骨折粉碎后内侧失去骨性支撑，应力过分集中导致DHS断裂[10]，预防手段为尽量复位并固定后内侧骨块，重建后内侧骨性支撑，必要时植骨；但是应避免开放复位使后内侧骨块血运丧失而致骨愈合能力减弱，此种情况下同样易于发生钢板断裂。老年骨质疏松性粗隆间骨折关节置换术中更易在扩髓及假体植入过程中并发假体周围骨折，应小心扩髓，假体勿强行打入，如发生纵向劈裂则选用钢丝捆扎及更换长柄假体[11]，使用骨水泥技术，以恢复即刻稳定性，保证患者能早期活动；对于大小粗隆均受累患者，选择带领假体，小粗隆用假体领固定，大粗隆采用两枚拉力螺钉固定；尽量采用压配型假体，如骨折粉碎严重或近端髓腔对假体把持不足则使用骨水泥假体；前倾角确定在小转子受累骨折类型中较困难，我们经验是以同侧股骨内上髁替代小粗隆来确定前倾角。

骨质疏松性骨折一旦发生将使老年人生活质量急剧下降，易于出现各种并发症，可致残或致死，因此，骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。骨质疏松症初级预防的对象是未发生过脆性骨折但有骨质疏松症危险因素或防止骨量减少者发展为骨质疏松症。目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症或已发生过骨折，目的是避免初次骨折和再次骨折。预防措施包括基础预防：改善生活方式及钙剂与维生素D的补充及抗骨质疏松药物治疗。药物治疗适应证为已有骨质疏松症或已发生过脆性骨折，骨量减少并伴有骨质疏松症危险因素者，常用药物为二磷酸盐类及降钙素[12]。Lyritis等[13]的研究中提示鲑鱼降钙素能够有效对抗制动后骨吸收。Huusko等[14]研究证明鲑鱼降钙素对老年股骨粗隆间骨折是有益的，可以促进骨折的愈合。降钙素类药物的另一个突出特点是能明显缓解骨痛[13]，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者及骨质疏松性骨折患者。

对于老年骨质疏松性粗隆间骨折，不同手术方式各有利弊，应结合患者整体条件及骨质情况，积极治疗原发病，个性化选择治疗方案，以最大程度恢复患者肢体功能及改善生活质量为目标。

[1]Deal CL.Osteoporosis: prevention,diagnosis,and management[J].Am J Med,1997,102(1): 35S-39S.

[2]Gordon PM,Newcomer RR,Krummel DA.Physical activity and osteoporosis: disparities between knowledge and practice[J].W V Med J,2001,97(3): 153-156.

[3]Goldhahn S,Kralinger F,Rikli D,et al.Does osteoporosis increase complication risk in surgical fracture treatment? A protocol combining new endpoints for two prospective multicentre open cohort studies[J].BMC Musculoskelet Disord,2010,11: 256.

[4]Auron-Gomez M,Michota F.Medical management of hip fracture[J].Clin Geriatr Med,2008,24(4): 701-719,

[5]Laohapoonrungsee A,Arpornchayanon O,Phornputkul C.Two-hole side plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture: results and complications[J].Injury,2005,36(11):1355-1360.

[6]Jones HW.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures[J].Int Orthop,2006,30(2): 69-78.

[7]Haidukewych GH,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Jiont Surg(Am),2001,83(5): 643-650.

[8]Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop,2000,(371): 206-215.

[9]肖 湘,张铁良.股骨转子下骨折内固定失败原因分析[J].中华骨科杂志,2006,26(3): 187-190.

[10]Laohapoonrungsee A,Arpornchayanon O,Phornputkul C.Two-hole side-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture: results and complications[J].Injury,2005,36(11): 1355-1360.

[11]尹庆伟,江 毅,肖联平,等.加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(6): 692-695.

[12]Avioli LV.SERM drugs for the prevention of osteoporosis[J].Trends Endocrinol Metab,1999,10(8): 317-319.

[13]Lyritis GP,Tsakalakos N,Magiasis B,et al.Analgesic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a double-blind placebo-controlled clinical study[J].Calcif Tiss Int,1991,49(6): 369-372.

[14]Huusko TM,Karppi P,Kautiainen H,et al.Randomized,double-blind,clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture[J].Calcif Tissue Int,2002,71(6): 478-484.