肾病综合征、糖尿病、癫痫、预激综合征和神经肌源性损害

全军肾脏病研究所学术委员会

病史摘要

现病史 19岁女性患者，因“反复水肿伴蛋白尿4 年，胸闷、纳差 2 周”于2011－08－28 入院。

患者于2007年5月无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，查尿蛋白3+，予双嘧达莫、泼尼松60 mg/隔日口服，半月后尿检转阴(激素减量过程不详)，2009年 6月停激素。2009－09－25双下肢水肿再现，尿蛋白(3+)，血清白蛋白(Alb)22.7 g/L，服中药(具体不详)6周，病情无好转。2009年12月至南京军区南京总医院全军肾脏病研究所行肾活检诊断为IgA肾病(IgAN)(微小病变型)，肾小管功能正常，予泼尼松45 mg/d诱导1月后尿蛋白转阴，1个半月后激素开始规律减量，尿检持续阴性，至2011年4月底激素减量至10 mg/隔日。6月初患者肾病复发，泼尼松再次加量至50 mg/d重新诱导，7月复查尿蛋白定量0.66 g/24h，Alb 47.1 g/L，继续足量激素诱导，并加服雷公藤多苷60 mg/d。2011－08－13患者上感后腹泻并再次出现水肿、尿少和纳差，尿蛋白定量7.46 g/24h，Alb 23.1 g/L，肾功能正常，予停用雷公藤多苷，换用他克莫司(FK506)(2 mg/d)联合泼尼松(25 mg，2次/d)治疗4d，上述症状加重，且伴胸闷、呼吸困难以及左侧胸部隐痛，无神志改变，无发热、咳嗽咳痰表现，胸片提示左侧胸腔积液伴肺部不张，血钠122 mmol/L，Alb 22.9 g/L，血 清 肌 酐 (SCr)83 μmol/L，予补液和输注人血白蛋白对症处理，收入南京军区南京总医院全军肾脏病研究所ICU。患者精神、睡眠尚可，大便正常，体重增加。

个人史及家族史:剖宫早产6周出生，自幼发育较同龄人差。学习成绩不佳，反应迟钝，否认糖尿病、结核和乙肝病史;母亲体健，尿检阴性，否认家族性肾脏病病史。

体格检查 体温 36.9℃，血压 85/41 mmHg，呼吸15次/min，脉搏85次/min，脉氧100%，身高155 cm，体重 46.9 kg，体质量指数(BMI)19.5 kg/m2，柯欣貌，弱智面容，初测听力下降，心脏查体未见异常，左下肺呼吸音低下，叩诊实音，右肺呼吸音清晰，无干湿啰音，全身多处皮肤紫纹，腹软，无压痛和反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢不肿，双上肢细颤，肌力3～4级。

实验室检查

尿液 尿蛋白定量8.62 g/24h，尿沉渣红细胞计数1万/ml，尿白细胞 0～1/HP，管型阴性，C3 3.17 mg/L，α2巨球蛋白(α2－MG)3.0 mg/L，N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)31 U/(g·cr)［正常值≤16.5 U/(g·cr)］，尿视黄醇结合蛋白(RBP)0.6 mg/L(正常值≤0.5 mg/L)。24h尿葡萄糖6.84 mmol/L(正常值0～1.4 mmol/L)。

血常规 血红蛋白 133 g/L，WBC 16.5×109/L，中性粒细胞/淋巴细胞(N/L)92%/1%，血小板250×109/L。

血生化 Alb 19.9 g/L，球蛋白13.0 g/L，尿素氮(BUN)8.53 mmol/L，SCr 72.49 μmol/L，尿酸344 μmol/L，胱抑素 C 1.24 mg/L，ALT 7 U/L，AST 10 U/L，乳酸脱氨酶(LDH)514 U/L，CK－MB 17 U/L，磷酸肌酸激酶157 U/L，总胆固醇5.98 mmol/L，三酰甘油 2.95 mmol/L，Na+133.3 mmol/L，K+4.02 mmol/L，Cl－105.5 mmol/L，TCO223.7 mmol/L，Ca2+1.76 mmol/L，P3+1.23 mmol/L，C 反应蛋白(CRP)154.8 mg/L，空腹血糖11.09 mmol/L，餐后2h血糖17～20 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)7.7%，肌红蛋白71 ng/ml(正常值0～85 ng/ml)。

凝血功能 凝血酶原时间13.9s(正常值11.0～14.3s)，活化的部分凝血活酶时间测定46s(正常值20 ～40s)，纤维蛋白(原)降解产物 9.9 μg/ml，D二聚体0.35 mg/L(正常值＜0.5 mg/L)，抗凝血酶Ⅲ39%(正常值80% ～120%)。

静脉血气 pH 7.46，PCO230.2 mmHg，PO272.5 mmHg，乳酸2.9 mmol/L，剩余碱(BE)0.1 mmol/L。

免疫学 补体 C3 1.31 g/L，C4 0.294 g/L，IgG 1.67 g/L，IgA 0.609 g/L，IgM 0.851 g/L，IgE 415 IU/ml，抗链球菌溶血素“O”(ASO)＜25 IU/ml，类风湿因子＜20 IU/ml，外周血淋巴细胞亚群CD4+41 个/μl，CD8+131 个/μl，CD3+176 个/μl，CD20+65 个/μl。

病原学检查 抗结核抗体阳性，结核T－SPOT阴性，PPD阴性。

脑脊液 常规:无色、清亮、潘氏实验阴性，白、红细胞阴性，未见抗酸杆菌和细菌;生化:蛋白0.1 g/L，葡萄糖5.0 mmol/l，Cl 121 mmol/l;脑脊液培养阴性。

胸水 常规:黄色、混浊、李凡它阳性，红细胞2 800/μl，白细胞 3 720/μl，N/L=92%/8%，真菌和细菌阴性;生化:总蛋白20.0 g/L，LDH 2415 U/L，葡萄糖5.5 mmol/l，Cl 99 mmol/l;培养生长奴卡氏菌。

辅助检查 胸部CT:(1)左下肺膨胀不全;(2)两侧胸腔积液并左侧胸腔积液引流;(3)心包积液。胸片:左侧胸腔积液。头颅CT:(1)弥漫性脑萎缩。(2)右侧上颌窦小囊肿。脑电图提示:界限性脑电图;心脏超声:(1)左室壁增厚(室间隔12 mm，左室后壁12 mm);(2)左室舒张功能减低;(3)轻度二尖瓣反流;(4)少量心包积液;心电图:窦性心动过速，预激综合征;肌电图:肌源性伴神经性受损。眼底检查:边界清，黄斑区正常，视网膜正常，动静脉比例1∶2，动脉硬化2级;纯音听阈测定:不能配合。

双肾B超 左:101 mm×37 mm×50 mm，右:103 mm×36 mm×50 mm，双肾皮质回声增强，皮髓分界不清。

诊断分析 青年女性患者，病程5年，临床表现反复发作激素依赖性肾病综合征(NS)。曾行肾活检明确诊断为IgAN(微小病变型)，当时未重视其智力低下、生长发育迟缓和听力下降等肾外表现。直至2011年8月患者NS第3次复发且合并肺部感染再次入院，患者除病情危重外尚并存在多系统损害:(1)肾脏:NS复发;(2)呼吸系统:胸闷、呼吸困难，影像学示左侧胸腔积液伴肺不张，胸水培养见奴卡氏菌;(3)中枢神经系统:智能低下，听力下降，癫痫发作3次，脑脊液检查和头颅影像学检查排除中枢神经系统感染和血管病变;(4)心血管系统:两次发作预激综合征伴低血压;(5)糖代谢异常:多次随机血糖＞11.1 mmol/L，HbAlc 7.1%，符合糖尿病诊断标准。既往激素治疗后未发现空腹和餐后血糖升高，因此诊断初发糖尿病，类固醇激素可能是加重糖尿病发生的重要因素之一;(6)骨骼肌系统:乏力、肌力下降和乳酸水平升高，肌电图提示肌源性伴神经性受损。

此时，结合诸多肾外表现，已经难以用单纯的IgAN(微小病变型)来解释，临床考虑到线粒体病的可能，为此完善以下检查:(1)检测患者及其母亲外周血线粒体DNA(mtDNA)，筛选常见线粒体3243、8993和3460位点突变，结果上述3个位点均未发现异常。但经全基因筛查明确两者均存在8969位点G→A突变(图1);(2)从生物标本库中调取既往肾活检石蜡组织行可疑位点mtDNA筛查未发现基因突变;(3)脑电图检查示界限性脑电图;(4)心脏超声提示左室壁增厚(室间隔12 mm，左室后壁12 mm)。左室舒张功能减低，轻度二尖瓣反流;(5)回顾既往肾组织标本，进一步明确有无肾小球足细胞病变及是否可见肿大变性线粒体。

图1 该患者线粒体DNA8969基因位点G→A突变

上述结果证实患者及其母亲外周血mtDNA8969位点发生点突变，符合线粒体病“母系遗传”方式;另外该患者伴有脑电图、肌电图异常以及心室壁增厚表现。最后，电镜观察其肾组织标本，见肾小球足细胞病变明显，肾小球足细胞足突广泛融合，大量微绒毛化，胞质内见扩张的内质网及大的吞噬性溶酶体，但足细胞仍未见明显异常线粒体，仅在少数肾小管上皮细胞胞质中可见异常线粒体，线粒体形态、大小各异，有的线粒体中部向内凹陷，但线粒体嵴排列尚好。尽管该患者有听力下降、肾脏病变，但无视力障碍或色素沉着、晶状体异常，且肾组织Ⅳ胶原染色正常，电镜未见肾小球基膜结构异常，可排除Alport综合征。至此，线粒体病诊断明确。此例为国内外首次发现mtDNA 8969位点突变导致的线粒体病。

治疗经过 患者入院后即完善相关检查，予莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦后续复方磺胺甲唑(SMZ)抗感染，泼尼松减量至20 mg/d并联合雷公藤多苷治疗和对症处理，如利尿消肿、抗凝、限水、纠正低钠血症、胰岛素控制血糖等。复查左侧肺复张且胸水减少、体温、CRP和血钠正常后转至普通病房，继续头孢曲松钠和SMZ抗感染，辅以小剂量激素联合雷公藤多苷控制原发病。

最后诊断 (1)线粒体病(mtDNA8969位点G→A突变，累及神经系统、心脏、骨骼肌和内分泌系统);(2)肺部感染:奴卡氏菌病;(3)IgAN(微小病变型)。

随访 两月后复诊，精神好，肌力较前改善，无发热和胸闷，无癫痫和心律失常发作，血压125/78 mmHg，心率88次/分，尿蛋白定量0.24 g/24h，尿沉渣红细胞计数1万/ml，Alb 44.9 g/L，总胆固醇7.14 mmol/L。餐后血糖20.6 mmol/L，予调整降糖药物。

讨 论

线粒体病的诊断 该患者临床以反复发作激素依赖性NS起病，本次因肺部感染后出现肾脏疾病复发，且并发肾外多系统损害(主要累及中枢神经、骨骼肌、心脏和内分泌系统)。文献报道以肾脏受累为主的线粒体病，也会有一系列肾外表现，如Guéry等［1］报道的3243A→G 的线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作综合征(MELAS综合征);8344A→G导致肌阵挛癫痫和破碎样红纤维病综合征(MERRF);3460G→A导致leber遗传性视神经病(LHON);8993G/C突变导致神经病伴共济失调和视网膜色素变性(NARP)。因此，检测该患者外周血线粒体经典基因位点，重点排查 mtDNA上的3243、8993和3460位点，结果上述三个位点检测均阴性，考虑到mtDNA全组基因位点相对较少，故进行线粒体全基因组测序，意外发现该患者mtDNA 8969位点G→A发生点突变;为进一步证实线粒体病，再次将患者和其母亲的外周血送检，结果两者均携带该突变位点的线粒体基因，符合“母系遗传”特点，线粒体病诊断确立;同时也证明mtDNA 8969位点G→A突变与线粒体病关系密切，推测mtDNA上基因位点突变导致呼吸链复合体上某些氨基酸残基的改变，从而使呼吸链复合体高级结构发生变化，最终导致氧化磷酸化效率降低，发生线粒体病。

线粒体病的系统损害 Hameed等［2］报道1例6岁男孩表现为NS激素耐药，病理诊断局灶节段性肾小球硬化(FSGS)，伴有甲状腺功能低下、耳聋，逐渐进展到终末期肾病，透析后进行尸体肾移植，而后逐渐出现神经病变及心肌病变，最终诊断为线粒体病。本例患者与之类似，但病程跨度长，肾外多系统损害，先后出现预激综合征、癫痫发作以及肌力下降、震颤，其原因在于不同组织中的mtDNA缺陷引起临床症状轻重不一，这可能与这些组织对线粒体供给能量的依赖程度不同密切相关，中枢神经系统、骨骼肌、心脏、内分泌腺、肾脏对能量依赖程度高，故临床症状典型［3］。线粒体病临床疾病谱广，可累及中枢神经系统、骨骼肌、心脏、内分泌腺、肾脏等多系统器官，典型临床表现为多种神经系统表现(共济失调、锥体系及锥体外系症状、智能落后、惊厥、卒中样发作、进行性外眼肌麻痹、视网膜色素变性、视神经萎缩及耳聋等)、肌肉软弱和运动不耐受、身材矮小、肥厚性心肌病、心脏传导阻滞、糖尿病、甲状旁腺功能低下、肾脏受累、骨髓造血功能衰竭等［4］;结合本例患者在感染后出现多系统损害，感染控制后症状缓解甚至消失，而患者母亲尽管携带有突变位点的mtDNA，但无感染诱因或者感染诱发突变型与野生型细胞比例未达到“阈值效应”，因此，尚未出现线粒体病的临床表现。另有文献报道妊娠可诱发或加重线粒体病，并导致胎儿宫内死亡［5］。据此，本文作者推测可能与感染诱发加重mtDNA发生位点突变有关，最终导致组织器官能量供应相对不足，一旦感染控制后，组织功能需求下降，突变的线粒体并未影响整体器官能量需求，临床症状得以控制。因此，对于此类患者需密切监测感染指标，严防感染。

线粒体病的肾脏损害 既往文献报道线粒体病的肾脏损害除FSGS外，还有两个重要特点，即小动脉玻璃样病变突出和肾小球足细胞足突损伤明显［3，6］;另有文献报道肾小球足细胞足突损伤突出，电镜下可见胞体变小、假小囊形成、足突消失、双核或多核足细胞。足突胞质线粒体数目增多，结构异常，线粒体大小及形态改变，不规则外形，增多的嵴及板层结构，线粒体肿胀［7］。2009 年刘志红院士［8］提出，某些FSGS病变患者需要鉴别是否为特发性FSGS，首先必须排除导致FSGS的继发因素，随着分子遗传学以及相关技术的发展，目前已逐渐揭示了一系列遗传性FSGS疾病，而mtDNA突变就是其病因之一。

该患者4年前以NS起病，回顾当时肾活检病理光镜、免疫荧光和电镜组织，符合IgAN(微小病变型)病理诊断，光镜下未见小动脉玻璃样变性。电镜观察肾小球足细胞足突广泛融合，大量微绒毛化，足细胞胞质内并未见典型线粒体结构和数目异常，仅少数肾小管上皮组织存在明显线粒体肿胀。且该患者外周血白细胞mtDNA检测发现8969基因位点突变G→A，与先前文献报道3243位点A→G点突变不同，推测两者存在不同的病理生理机制，或者两者遗传异质性不同，导致肾脏病变程度不一。本例患者肾脏突出表现为肾小球足细胞病变，足细胞胞质线粒体未见典型形态和数目异常，仅有少数肾小管上皮细胞有线粒体肿胀表现，当时肾小管功能检查正常，此次感染后诱发肾脏疾病复发，是否累及足细胞和肾小管上皮细胞，由于缺少病理活检证实，难以定论。然而，由于此次检查肾小管功能异常和尿糖阳性，故推测近端肾小管上皮细胞胞质内线粒体发生突变。这是因为近端肾小管是原尿中物质重吸收的主要场所，肾小管上皮细胞膜上Na－K－ATP酶正常转运需要足够的能量供应。当mtDNA缺陷时，由于呼吸链酶活性降低，ATP合成减少，影响 Na－KATP酶的转运功能，从而使近端肾小管对葡萄糖等多种物质重吸收障碍，最终出现类似范可尼综合征的一系列临床表现［9］。

从本例线粒体病患者的诊治经过我们认为肾脏疾病诊断不能单纯依赖于病理诊断，也需要结合临床。该患者初始及复发后足量激素诱导治疗均有效，而线粒体病的发病机制是由于线粒体结构及功能异常，激素治疗不可能使病情得到改善。仔细分析肾活检组织学及超微结构学，也有与典型线粒体病肾脏损害相悖之处。因而该患者应该以二元论来解释:(1)线粒体病诊断明确，(2)肾小球病变与线粒体病无关，是在IgAN(微小病变型)基础上伴有不明确原因导致的肾小管上皮细胞线粒体损害。结合该患者对激素治疗的反应，更倾向于线粒体病合并IgAN的诊断。

小结:本文首次报道了一例符合“母系遗传”规律、mtDNA8969 G→A点突变导致的线粒体病患者。由于患者初次就诊时肾脏病变突出、多系统受损不典型，未能明确诊断。再次就诊时发现患者除肾脏病变外还存在多系统受累的临床表现，我们疑及线粒体病。虽然对患者线粒体病经典基因位点的筛查未发现异常，但我们锲而不舍，对患者及母亲进行线粒体病全基因位点筛查，最终证实该患者为新发位点突变的线粒体病。此例警示临床医师对疾病的诊断绝非受限于某一检查，而应突破传统观点、小心求证，尽量明确病因。

(许书添 谢红浪 刘志红 整理)

1 Guéry B，Choukroun G，Noël LH，et al.The Spectrum of systemic Involvement in Adults Presenting with Renal Leison and mitochondrial tRNA(Leu)Gene Mutation.J Am Soc Nephrol.2003 Aug;14(8):2099－2108.

2 Hameed R，Raafat F，Ramani P，et al.Mitochondrial cytopathy presenting with focal segmental glomerulosclerosis，hypoparathyroidism，sensorineural deafness，and progressive neurological disease.Postgrad Med J.2001 Aug;77(910):523－526.

3 Doleris LM， Hill GS， Chedin P， et al.Focal segmental glomerulosclerosis associated with mitochondrial cytopathy.Kidney Int.2000 Nov;58(5):1851－1858.

4 De Vivo DC.The expanding clinical spectrum of mitochondrial diseases.Brain Dev.1993 Jan－Feb;15(1):1－22.

5 Packham DK，North RA，Fairley KF，et al.Pregnancy in women with primary focal and segmental hyalinosis andsclerosis.Clin Nephrol.1988 Apr;29(4):185－192.

6 Kurogouchi F，Oguchi T，Mawatari E，et al.A case of mitochondrial cytopathy with a typical point mutation for MELAS，presentingwith severe focal segmental glomerulosclerosis as main clinical manifestation.Am J Nephrol.1998;18(6):551－556.

7 Hotta O，Inoue CN，Miyabayashi S，et al.Clinical and pathologic features of focal segmental glomerulosclerosis with mitochondrial tRNALeu(UUR)genemutation.KidneyInt.2001Apr;59(4):1236－1243.

8 刘志红.局灶节段性肾小球硬化的诊断:摆脱组织形态学束缚的努力.肾脏病与透析肾移植杂志，2009，(18)1:49－51.

9 陈 彦，丁 洁，黄建萍.以肾脏受累为主要表现的线粒体细胞病.中国实用儿科杂志.2004，19(8):500－502.