伴肾病综合征Ⅱ型狼疮性肾炎的临床病理特征

刘 瑾 陈惠萍 陈 浩 曾彩虹 刘正钊 章海涛 刘志红 胡伟新

以肾病综合征(NS)为临床表现的狼疮性肾炎(LN)多见于Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ+Ⅲ型，组织学改变肾小球多有内皮下或上皮侧免疫复合物沉积［1］。国外近年文献报道，少数临床表现为NS的LN患者，肾活检病理除系膜区可有免疫复合物沉积外，肾小球足细胞病变突出，无内皮下或上皮侧免疫复合物沉积，对激素治疗敏感，与微小病变(MCD)非常相似［2－7］，被描述为狼疮微小病变［8］，进一步研究指出系统性红斑狼疮(SLE)的肾小球足细胞损伤与LN有关，而非合并MCD［9］，后来有学者将其称为狼疮足细胞病［10］。由于这类LN患者普遍存在系膜区免疫复合物沉积，因此目前仍将其归入Ⅱ型LN。尽管国外已有学者将这类LN与经典Ⅱ型LN进行比较，但因病例数较少，除肾小球足细胞病变具有显著差异外，肾外表现、免疫学指标等方面差异尚存在异议［11，12］。本文重点比较表现为 NS型与非 NS型的Ⅱ型LN患者临床和病理特征，进一步明确狼疮足细胞病的特征。

对象和方法

研究对象 1988年5月至2011年11月期间在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所住院行肾活检确诊为Ⅱ型LN患者共156例，剔除其中肾活检时尿检已正常32例，其余124例纳入本研究，其中女性112例，男性12例，平均发病年龄29.2±11.4岁。均符合以下条件:(1)符合≥4条的1997年修订的美国风湿病协会(ARA)关于SLE诊断标准;(2)均有肾脏损害表现，肾活检时均有尿检异常，肾活检病理分型为Ⅱ型LN;(3)有完整的临床、病理及实验室检查记录;(4)病程中未使用过非甾体类抗炎药。

分组 依据肾活检时尿蛋白定量分为NS组(尿蛋白定量≥3 g/d，且血清白蛋白(Alb)＜30 g/L)27例(21.8%)和非NS组(尿蛋白定量 ＜3 g/d，且 Alb≥30 g/L)97 例(78.2%)。

观察指标

临床资料 包括患者的性别、发病年龄、SLE病程、LN病程、首发症状、高血压、蛋白尿、镜下血尿、急性肾损伤(AKI)及肾外脏器损害(面部红斑、发热、关节炎、口腔溃疡、雷诺征、光敏感、脱发等)的发生情况。

实验室检查 收集肾活检时24h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、Alb、血清肌酐(SCr)。免疫学检查 包 括 抗 核 抗 体 (ANA)、A－dsDNA、A－Sm、A－RNP、抗干燥综合征 A 抗原(SSA)、SSB、抗心磷脂抗体(ACL)、补体 C3、C4、淋巴细胞亚群 CD4、CD8、CD4/CD8，调节性T细胞(Treg)及体液免疫球蛋白IgG。

肾脏病理 采用B超引导下经皮负压式肾活检术。肾活检获取的肾组织按常规方法进行光镜、免疫荧光和电镜检查。

光镜 肾组织甲醛固定、石蜡包埋后连续切片，厚1.5 μm，分别作 HE、PAS、PASM－Masson、Masson－Tri－chrom染色后进行光镜检查。

免疫荧光 肾组织冰冻切片厚3 μm，采用异硫氰酸荧光标记的抗体，直接免疫荧光后检测肾组织Ig(s)和补体沉积，在荧光显微镜下观察结果。

电镜 肾组织以3.75%冷戊二醛固定，1%四氧化锇固定，超薄切片厚50 nm，醋酸钠、柠檬酸铅双染色，进行电镜检查。

LN的病理分型标准参照2003年ISN/PRS病理分型标准。Ⅱ型LN定义为肾活检病理光镜下无肾小球毛细血管袢内或毛细血管外增生性病变，免疫荧光仅见系膜区免疫复合物沉积，无毛细血管袢免疫复合物沉积，电镜下可见不同程度系膜增生。肾小球系膜增生程度:正常(M0)指系膜细胞＜2个/系膜区;轻度(M1)指系膜细胞2～3个/系膜区;中度(M2)指肾小球系膜细胞4～5个/系膜区;重度(M3)指肾小球系膜细胞＞5个/系膜区［12］。每个肾小球对系膜增生最严重的系膜区进行评估，邻近血管极的系膜区不评估。肾小球足细胞足突广泛融合指电镜下足突融合范围超过肾小球毛细血管袢的50%。节段足突融合指电镜下足突融合范围小于肾小球毛细血管袢的50%。

相关指标定义 NS指水肿、尿蛋白定量≥3 g/d伴低蛋白血症(Alb＜30 g/L)。血尿指尿沉渣红细胞计数≥10万/ml。尿检异常指0.4 g/d≤尿蛋白定量＜3 g/d，Alb≥30 g/L，伴或不伴镜下血尿。AKI指SCr在48h内上升≥26.5 μmol/L或超过基础值的50%。低补体C3血症(Low C3)指血清补体C3＜0.6 g/L。低补体C4血症(Low C4)指血清补体C4＜0.1 g/L。终末期肾病(ESRD)指eGFR＜15 mL/(min·1.73m2)或开始透析。完全缓解(CR)指尿蛋白定量≤0.4 g/24h、Alb≥35 g/L且SCr正常。部分缓解(PR)指尿蛋白定量下降超过基础值50%且尿蛋白定量 ＜3.5 g/d、SCr正常或上升不超过30%。未缓解(NR)指治疗6月未达CR或PR。复发指CR患者尿蛋白定量≥1.0 g/d、PR患者尿蛋白定量上升≥2.0 g/d或尿蛋白倍增，伴或不伴血尿增加。转型指重复肾活检患者，依据2003年ISN/RPS病理分型标准，确诊为其他类型LN。

统计学分析 数据使用SPSS 13.0统计软件，计数资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。Kaplan－Meier法分析累积完全缓解率及肾脏无复发率生存率，组间比较采用 Log－rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为统计学差异显著。

结 果

一般临床资料 NS组患者中以肾损害为首发症状的发生率显著高于非NS组(77.8%vs 15.5%，P＜0.01)，性别、发病年龄、SLE病程及LN病程均无差异(表1)。

肾脏损害表现 NS组患者均表现为大量蛋白尿(平均6.1±0.5 g/d)伴低蛋白血症(平均 Alb 23.6±0.9 g/L)，无血尿，8 例(29.6%)发生 AKI。非NS组中单纯血尿11例，蛋白尿伴血尿19例，单纯蛋白尿67例，无一例发生AKI。NS组AKI发生率显著高于非NS组(P＜0.01)(表2)。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者肾脏损害临床表现比较

肾外脏器损害 NS组皮疹(40.7%vs 69.1%，P ＜0.01)、发热(14.8%vs 62.9%，P ＜0.01)、关节炎(29.6%vs 75.3%，P＜0.01)的发生率显著低于非NS组。但两组患者雷诺征、脱发、口腔溃疡等发生率无差异(表3)。

表3 两组患者肾外脏器损害

免疫学 NS组血清A－dsDNA阳性率显著低于非NS组(29.6%vs 52.6%，P＜0.05)，两组患者A－Sm、A－RNP、ACL、SSA、SSB 阳性率、低补体血症(Low C3、Low C4)的发生率，血清IgG水平及淋巴细胞亚群CD4、CD8、CD20、CD4/CD8 及Treg均无差异(表4)。

表4 两组患者血清免疫学指标

肾脏病理

光镜 NS组除1例组织学存在肾小球节段硬化性病变外，其余患者肾活检示肾小球病变均轻微，14例患者肾组织学示肾小球基本正常(图1A)，11例患者仅见肾小球轻度系膜增生性病变，仅2例(7.4%)见肾小球中系膜增生(M2)，而非NS组58例(59.8%)患者肾小球系膜病变示M2～M3(图1B)，显著高于NS组。8例合并AKI的NS组患者见肾小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落。

免疫荧光 NS组中2例Ig(s)及补体均阴性，其余25例系膜区多种Ig(s)及补体沉积，而非NS组均可见系膜区Ig(s)及补体沉积。

电镜 NS组24例(88.9%)肾小球足细胞足突广泛融合(＞50%)(图1C)，并见节段足突剥离，基膜裸露，3例足突节段融合(＜50%)，而非NS组仅出现足突节段融合(＜50%)，无一例足突广泛融合(表5)。NS组2例肾小球系膜区无电子致密物沉积，其余25例与非NS组一样，均见肾小球系膜区电子致密物沉积(图 1E)。此外，NS组 7例(25.9%)和非NS组15例(15.4%)均可见肾小球毛细血管袢基膜上皮侧孤立的电子致密物;NS组4例(14.8%)、非NS组21例(21.6%)偶见节段肾小球毛细血管外周袢基膜内皮下致密物沉积，且多局限在系膜旁区向外周袢延伸处。

表5 两组患者肾活检病理改变

治疗及预后 NS组2例失访，余25例随访8～125月(中位随访时间55月)，激素治疗后24例获得临床CR，1例 PR，中位缓解时间2月(0.5～28月);8例合并AKI的患者治疗1～2周后SCr均降至正常;随访中13例复发。非NS组25例失访，余72例随访6～274月(中位随访时间57月)，其中11例单纯血尿患者均未出现蛋白尿，61例蛋白尿伴或不伴血尿患者中60例治疗达CR，缓解时间1.5月(0.5～12月)，1例NR;随访中12例复发。NS组系统复发率高于非 NS组(69.9%vs 33.3%，P=0.002)(图2)。两组累积缓解率无明显差异(100%vs 98.4%，P=0.882)，且随访期间均未发生ESRD。7例复发者行重复肾活检，其中NS组2例病理均未转型，非NS组5例均发生转型(2例转为Ⅲ型，各有1例转为Ⅳ+Ⅴ型、Ⅳ型和Ⅴ型)。

图2 累积复发率比较

讨 论

本文发现绝大多数Ⅱ型LN患者表现为蛋白尿或蛋白尿伴血尿(69.4%)，单纯镜下血尿少见(8.9%)，NS占21.8%，国外文献报道18例Ⅱ型LN中有8例表现为 NS(44.4%)［11］，证明Ⅱ型 LN患者NS并不少见。

本研究发现表现为NS的Ⅱ型LN与非NS的Ⅱ型LN患者的临床、免疫学、肾脏病理及预后存在显著差异。NS组肾外症状发生率较低，AKI发生率高，肾小球系膜区虽有免疫复合物沉积，但系膜病变轻，以肾小球足细胞足突广泛融合为特征，激素治疗缓解率高，复发后重复活检病理转型发生率低，而非NS组以肾小球系膜区免疫复合物沉积伴系膜增生性病变为主，临床表现蛋白尿或伴血尿，复发后转型率高，表明两者是不同类型的LN，发病机制并不相同。国外有学者将NS组LN命名为狼疮足细胞病［10］或微小病变样 LN［8］，由于这类病例肾活检病理上可见节段硬化，如本组中有1例表现为节段硬化，Hertig等［9］报道11 例中有7 例，Kraft等［11］报道8例中有4例，因此狼疮足细胞病更合适，表明SLE导致的足细胞病可表现为MCD样或FSGS样病变。

狼疮足细胞病绝大多数以水肿、大量蛋白尿为首发症状，这与其特征性表现为足细胞病变有关。本研究中NS组肾小球足细胞广泛足突融合的发生率高达88.9%，国外文献报道为87.5%，且足突融合范围＞80%［11］。虽然可见系膜区免疫复合物沉积，但系膜增生性病变轻微，绝大多数为正常或轻度系膜增生，表明免疫复合物在系膜区沉积并未引起明显系膜损伤。25例系膜区有免疫复合物沉积的NS组病例，其系膜区免疫复合物沉积以及少数病例偶见散在内皮下或上皮侧免疫复合物沉积均与大量蛋白尿无直接联系，表明足细胞损伤并非免疫复合物所致。少数病例甚至无免疫复合物沉积，如本组中2例免疫荧光完全阴性，Dube等［8］报道7例中发现1 例，Hertig等［11］也从 11 例中发现 8 例［9］，虽然不能完全除外肾脏损伤为SLE合并足细胞病所致，但亦不除外SLE通过非免疫复合物途径损伤肾小球，由此引出SLE存在某种机制直接损伤足细胞，从而导致大量蛋白尿。以系膜区免疫复合物沉积伴系膜增生为特征的Ⅱ型LN(经典Ⅱ型LN)系膜区免疫复合物沉积强且伴有中至重度系膜增生，与临床血尿、蛋白尿伴血尿的表现一致，这类LN主要为自身抗体与系膜区特异抗原相结合形成免疫复合物或循环免疫复合物沉积于系膜区，从而导致系膜损伤［13］。

本研究及文献均发现狼疮足细胞病激素治疗敏感但易反复复发，重复肾活检病理却不发生转型，本组中2例NS组复发后重复肾活检，未发现转型，Hertig等［9］报道4例复发者重复肾活检未转型，而系膜增生性LN复发后转型率高，由Ⅱ型转为Ⅲ型或Ⅳ型，表明狼疮足细胞病的足细胞损伤机理在不同阶段相同，而系膜增生性LN的转型表明肾小球损伤机制发生了转变，可能与内皮下或上皮侧免疫复合物沉积多见有关，由此进一步证明狼疮足细胞病是一种独立的病理类型。

狼疮足细胞病合并AKI发生率高，本研究发现NS组AKI的发生率为29.6%，低于国外文献报道(57%)［8］，但激素治疗后肾功能迅速恢复正常。从肾活检病理分析，合并AKI的患者均见较重肾小管上皮损伤，但间质无炎性浸润，其发病机制不明，是否为容量不足所致或与足细胞损伤直接相关，有待进一步研究。

狼疮足细胞病作为一种特殊的病理类型，其临床表现、病理改变及预后等方面与以系膜增生为特征的Ⅱ型LN之间存在显著差异，两者的发病机制亦不同，因此在现有的LN病理分型标准中应予充分考虑，并完善LN足细胞损害的发病机制的研究，制定有效的治疗方案，从而全面提高LN的诊治水平。

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