失血性休克手术患者的液体治疗与护理

杜 萍，张 杰，杨艳超

（1.河北省石家庄市第一医院手术室，河北石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄050011）

·临床护理研究·

失血性休克手术患者的液体治疗与护理

杜 萍1，张 杰1，杨艳超2

（1.河北省石家庄市第一医院手术室，河北石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄050011）

休克，出血性；补液疗法；护理

失血性休克是临床常见的急危重症，正确的液体复苏是抢救失血性休克的关键，随着对休克的深入研究，人们对传统的快速大量液体复苏观念提出了质疑，并提出了在失血性休克早期进行限制性液体复苏的理念。为探讨不同液体复苏方法对失血性休克的救治效果，本文回顾性分析总结2008年2月—2011年6月我科救治各类失血性休克患者125例，现将液体治疗及护理体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：各类失血性休克手术患者125例，男性73例，女性52例，年龄34～58岁，平均46岁。其中交通事故58例，高处坠落伤32例，刀刺伤28例，其他伤7例；以脑外伤、胸部、腹部、四肢创伤为主。分为大量输液组（65例）和限制性输液组（60例）。2组间性别、年龄、休克程度、手术种类差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：2组患者均迅速开通中心静脉，补充血容量，监测中心静脉压，桡动脉穿刺进行有创血压监测，并监测血常规、血气分析、血凝，尿量，以指导休克复苏。大量输液组快速、早期、足量补液，维持平均动脉压≥80mmHg；限制性输液组在快速补液使平均动脉压达60mmHg时，减慢输液速度，限制液体量，同时注意输注液体要加温，且对患者保温。比较各组患者术毕时的输液量、出血量、碱剩余（base excess，Be）、血小板（platelet，Plt）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib），以及术后机械通气时间、ICU停留时间、多系统器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）率和病死率。

1.3 统计学方法：应用SPSS14.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

限制性输液组的输液量、输血量、Be绝对值明显低于大量输液组（P＜0.05），Plt、Fib明显高于大量输液组（P＜0.05），见表1；2组患者术后转归情况比较，限制性液体复苏组术后机械通气时间、ICU停留时间、发生MODS率和病死率明显低于大量输液组（P＜0.05），见表2。

表1 2组患者输液量、输血量、Be绝对值的比较

表2 2组患者术后转归情况比较

3 讨 论

传统观念认为抢救失血性休克的关键在于尽快、尽早地大量输液，以恢复有效循环血量，使生命指征接近正常，并维持重要器官的血液灌注。但近几年来的研究对传统输液方法提出了质疑，认为在活动性出血控制前，即刻、大量的液体复苏可能严重扰乱机体的内环境，加重酸中毒，出血量增加，血液稀释性凝血功能障碍，致使复苏成功率降低［1］，因此提出了在失血性休克早期进行限制性液体复苏的理念。限制性液体复苏是指机体在有活动性出血时，通过控制液体输注速度使血压维持在一个较低水平的范围内，直到彻底止血［2］。本研究限制性输液组维持平均动脉压在一个较低的水平，平均动脉压至60mmHg时，可以保证心、脑、肾等重要脏器的基本血液供应，同时限制性输液组出血量明显减少，可能是因为限制性输液时，可避免血压过高，保护已形成的微小血栓，防止再破裂出血；可维持血管保护性痉挛状态［3］；还可避免血液过度稀释。

Be既可反映全身组织的酸中毒情况以及休克的严重程度，又是目前反映复苏效果的理想的指标之一。在本研究中，限制性输液组Be值明显低于大量输液组。Davis等［4］在对创伤失血性休克患者的研究中发现，如果复苏后碱缺失仍不能达到-6mmol/L以上，那么这些患者成人呼吸窘迫综合征、MODS的发生率和病死率均显著增加。因此限制性输液既可维持一定的血压水平，又可减轻酸中毒，改善组织的低灌注状态，从而改善预后、提高抢救成功率［5］。

Fib随着休克进展逐渐下降，本研究大量输液组Plt数、Fib明显减少。一方面是由于大量输液组时，血液被稀释，使得凝血因子减少，Fib也减少；另一方面，大量的凝血酶使Fib转化为纤维蛋白，Fib原被大量消耗，导致血浆中Fib原进一步减少。龚时鹏等［6］研究也发现限制性输液不但能改善组织氧供，减少内皮细胞的损害，还可有效阻止凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）时间的延长以及Fib的进一步下降，改善凝血功能。因此，限制性输液能减少出血量，能有效地改善休克期组织脏器的灌注，减轻酸中毒，避免血液过度稀释，使机体的代偿机制充分发挥，对机体确实有保护作用，可改善失血性休克的预后。

本研究限制性输液组术后转归情况明显优于大量输液组。而围手术期液体正平衡量过大是术后并发症和病死率增加的最危险因素之一［7］。大量输液加重了各脏器的负担，引起循环超负荷，导致心力衰竭、肺水肿；加重肾脏缺血-再灌注损伤，引起急性肾衰竭；血液过度稀释导致凝血功能障碍；肠道菌群失调，炎症介质释放，引起消化道应激溃疡、全身炎症反应综合征，最终导致MODS，甚至死亡。

对于失血性休克，液路尽可能首先选择中心静脉穿刺置管，既能快速补液，又能够监测中心静脉压（central venous pressure，CVP），CVP是监测循环系统的重要指标之一，反映心脏前负荷以及容量状态，可通过连接压力换能器持续、动态监测CVP，其正常值为5～12cmH2O，当CVP＞12cmH2O可能存在心功能不全，补液过多，有并发肺水肿的危险；当CVP＜5 cmH2O，说明容量不足，应继续加快输液速度，提高中心静脉压［8］。尿量也是反映组织灌注的一个重要指标，尿量的多少直接反映肾脏灌注情况，间接反映全身血容量是否充足，术中留置尿管，密切观察尿量及颜色变化。术中限制性输液时，维持CVP在5～8cmH2O，平均动脉压在60mmHg，尿量在0.5～1.0m L·kg-1·h-1，液体的输注量及速度要根据上述指标的变化进行调整。复苏液体可选择胶体液，以限制输液总量，对输入液体加温，对患者给予适当的保暖措施，防止体温过低，同时要注意纠正酸碱失衡以及电解质紊乱，适当辅助使用血管活性药物维持循环稳定。

总之，限制性液体复苏抢救失血性休克是有益的，但要注意失血性休克患者临床上病情变化复杂，输液量、输液速度不能千篇一律，应灵活掌握，在容量复苏同时要积极进行手术止血，手术室护士必须积极主动地与麻醉和手术医师配合，才能提高失血性休克患者的抢救成功率。

［1］ SOLOMONOV E，HIRSH M，YAHIYA A，et al.The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury［J］.Crit Care Med，2000，28（3）：749-754.

［2］ 赵双彪，尹刚，宁晔，等.限制性液体复苏在创伤出血休克中的应用价值［J］.中国医药，2007，2（4）：222.

［3］ KRAUSZ MM，HIRSH M.Bolus versus continuous fluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury［J］.J Trauma，2003，55（1）：62-68.

［4］ DAVIS JW，KAUPSKL，PARKSSN.Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock［J］.J Trauma，1998，44（1）：114-118.

［5］ FREUDENBERG S，PALMA P，SCHUSTER K，et al.Small volume resuscitation with 7.5%hypertonic saline solution--treatmentof haemorrhagic shock in the tropics［J］.Trop Doct，2003，33（3）：165-166.

［6］ 龚时鹏，余艳红，陈莉，等.限制性液体复苏孕兔失血性休克对凝血因子的影响［J］.中国现代医学杂志，2010，20（4）：523-525.

［7］ MOLLER AM，PEDERSEN T，SVENDSEN PE，et al.Perioperative risk factors in elective pneumonectomy：the impact of excess fluid balance［J］.Eur JAnaesthesiol，2002，19（1）：57-62.

［8］ 田杰.外伤性休克病人手术的抢救护理［J］.现代医药卫生，2011，27（2）：291-292.

（本文编辑：赵丽洁）

R605.971

B

1007-3205（2012）03-251-03

2011-12-12；

2012-01-30

杜萍（1968-），女，四川绵阳人，河北省石家庄市第一医院副主任护师，医学学士，从事手术室护理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.002